ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL 9, N°001/Avril 2023 - 35
ARTICLE ORIGINAL
Prise en charge des péritonites appendiculaires au CHU de l’Amitié Sino-Centrafricaine
Management of appendicular peritonitis at the CHU de l’Amitié Sino-Centrafricaine
Pétula Anicette Ngboko Mirotiga1, Eva Elemence Tapande Yakossa épouse Maka2, Ouansaba Barbara Esther2,
Antoine Doui Doumgba1, Augustin Serge Ndakala1, Luc Nghario3
1. Service de Chirurgie générale. CHU de l’amitié Sino Centrafricaine de Bangui (RCA).
2. Servie d’anatomie Pathologique, Laboratoire National de Biologie Clinique et de Santé Publique. (RCA).
3. Service de chirurgie générale, CHU Maman Elisabeth Domitien de Bimbo, RCA.
Correspondance : Dr Pétula Anicette NGBOKO MIROTIGA
BP : 2166 Bangui, RCA ; Tél : +236 75741822. E-mail : mirotigap@gmail.com
Reçu le 09/01/2023 ; Accepté le 22/02/2023
RESUME
Objectif : décrire les aspects épidémiologiques,
cliniques et thérapeutiques des péritonites
appendiculaires.
Patients et méthode : il s’agissait d’une étude
rétrospective couvrant une période de 2 ans (2021 à
2022). Elle portait sur les dossiers médicaux des patients
opérés pour des urgences digestives. Etaient inclus, les
patients âgés de 15 ans et plus, sans distinction de sexe,
opérés en urgence pour une péritonite d'origine
appendiculaire confirmée en per opératoire et par
l’histologie.
Résultats : la péritonite appendiculaire représentait
31,3% des péritonites opérées dans le service. L’âge
moyen des patients était de 30,3ans (extrêmes de 15 et
77 ans). Le sexe masculin dominait 61,9%, (sex-ratio :
1,6). Le délai moyen de consultation était de 4 jours
(extrêmes de 1 et 21 jours). Les principaux motifs
d’admission étaient des douleurs abdominales (100%)
accompagnées des vomissements (57,1%). La
contracture abdominale et le cri de l'ombilic étaient
retrouvés chez les patients dans 78,6% des cas. Une
hyperleucocytose à prédominance neutrophiles était
retrouvée chez 73,8% des patients. L’échographie
abdominale était réalisée dans 64,3% des cas. Tous les
patients avaient bénéficié d'une brève réanimation avant
l'intervention chirurgicale. Celle-ci était différée de 24 à
72 heures chez 38,1% des patients pour des raisons
financières. La laparotomie médiane était pratiquée chez
tous les patients. La péritonite était généralisée dans
83,3% des cas. Les gestes chirurgicaux étaient
l'appendicectomie (100%), le lavage abondant de la
cavité péritonéale (100%) et le drainage abdominal
passif (78,5%). La morbidité post opératoire était de
33,3%, dominées par la suppuration pariétale. La
mortalité était de 4,7%.
Conclusion : La péritonite d’origine appendiculaire est
fréquente et tributaire d’une morbidité et d’une mortalité
élevée. Les mesures préventives résident dans le
diagnostic précoce et la prise en charge adéquate des
appendicites aiguës.
Mots clés : Appendicite aiguë, péritonite, urgence
chirurgicale.
ABSTRACT
Objective: to describe the epidemiological, clinical and
therapeutic aspects of appendicular peritonitis.
Patients and method: It was a retrospective study
covering a 2-year period (2021 to 2022). It focused on
the medical records of patients operated for digestive
emergencies. Were included, patients aged 15 years and
over, regardless of sex, undergoing emergency surgery
for peritonitis of appendicular origin confirmed
intraoperatively and by histology.
Results: Appendicular peritonitis accounted for 31.3%
of peritonitis cases in the department. The mean age of
patients was 30.3 years (extremes 15 and 77 years).
Males accounted for 61.9% (sex ratio: 1.6). The average
consultation time was 4 days (range 1 to 21 days). The
main reasons for admission were abdominal pain
(100%) accompanied by vomiting (57.1%). Abdominal
contracture and umbilical cry were found in 78.6% of
patients. A predominantly neutrophilic
hyperleukocytosis was found in 73.8% of patients.
Abdominal ultrasonography was performed in 64.3% of
cases. All patients underwent brief resuscitation prior to
surgery. Surgery was deferred for 24 to 72 hours in
38.1% of patients for financial reasons. Median
laparotomy was performed in all patients. Peritonitis
was generalized in 83.3% of cases. Surgical procedures
included appendectomy (100%), abundant lavage of the
peritoneal cavity (100%) and passive abdominal
drainage (78.5%). Postoperative morbidity was 33.3%,
dominated by parietal suppuration. Mortality was 4.7%.
Conclusion: Peritonitis of appendicular origin is
frequent and associated with high morbidity and
mortality. Preventive measures include early diagnosis
and appropriate management of acute appendicitis.
Key words: Acute appendicitis, peritonitis, surgical
emergency.
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INTRODUCTION
L'appendicite aiguë est la première cause
d'admission aux urgences chirurgicales [1,2]. C'est
une urgence chirurgicale nécessitant un diagnostic
précoce et une prise en charge dans les meilleurs
délais. En l’absence d’une prise en charge
appropriée, l'évolution peut se faire vers de
nombreuses complications dont le décès du patient.
L'une des complications la plus fréquente est la
péritonite appendiculaire [1]. Elle peut survenir
d’emblée ou faire suite à l’abcès appendiculaire [1].
L'objectif de cette étude était de décrire les aspects
épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques des
péritonites appendiculaires.
PATIENTS ET METHODES
Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive
couvrant la période de janvier 2021 à décembre 2022
soit 2 ans, menée au service de chirurgie générale de
CHU de l'Amitié Sino-Centrafricaine de Bangui. La
population d'étude était constituée des patients
opérés pour des urgences digestives. Etaient inclus
les patients âgés de 15 ans et plus, opérés en urgence
pour une péritonite aiguë généralisée dont l'origine
appendiculaire était confirmée en per opératoire et à
l’examen histologique. N'était pas inclus, les patients
présentant une péritonite d'autres origines. Les
comptes rendus opératoires, ceux de l’examen
anatomopathologique, les registres de consultation et
d'hospitalisation et les dossiers médicaux ont été
exploités. Les données collectées comprenaient
l’âge, le sexe, la provenance, les antécédents
médicaux et chirurgicaux, le délai de consultation,
les facteurs de morbimortalité périopératoire (score
d'ASA, score d'Altémeier), les signes physiques, les
résultats de l’hémogramme, de l’échographie et de la
radiographie de l'abdomen sans préparation, les
constatations per opératoire, les gestes chirurgicaux
ainsi que l’évolution post opératoire. Les données
ont été saisies sur une base de données Excel 2011
puis exportées et analysées par le logiciel Epi info
version 7.1.
RESULTATS
Aspects épidémiologiques
Pendant la période d'étude, 134 patients ont été
opérés pour une péritonite aiguë généralisée dont 42
cas de péritonite d'origine appendiculaire, soit une
fréquence de 31,3%.
L'âge moyen des patients était de 30,3 ans avec des
extrêmes de 15 ans et 77 ans (tableau I).
Tableau I : répartition des patients selon les
tranches d’âge
Tranche d’âge (ans)
Effectif
Pourcentage
15 à 30
20
47,6
31 à 45
17
40,5
46 à 60
3
7,1
> 60
2
4,8
Total
42
100,0
Les sujets de sexe masculin représentaient 61,9%,
soit un sex-ratio de 1,6. La plupart des patients
(76,1%,) venaient de Bangui.
Neuf patients (21,4%) avaient des comorbidités dont
5 cas d’infection par le VIH, 3 cas d’hypertension
artérielle et 1 cas de diabète. La durée moyenne
d’évolution des signes cliniques était de 4 jours (avec
des extrêmes de 1 et 21 jours) au moment de la
consultation. A l'admission, tous les patients
présentaient des douleurs abdominales prédominant
dans la fosse iliaque droite et 57% avaient présenté
des vomissements. La contracture abdominale et le
cri de l'ombilic étaient retrouvés chez 78,3% des
patients. Dans 31,7% des cas, les signes étaient
associés à un arrêt des matières et des gaz et un
météorisme abdominal.
Sur le plan paraclinique, nous avons noté à
l’hémogramme une hyperleucocytose à
prédominance neutrophile chez 73,8% des patients.
L'anémie inflammatoire était notée chez 12 patients,
dont 3 d'entre eux avaient bénéficié d'une transfusion
sanguine isogroupe, isorhésus sécurisée.
L’échographie abdominale a été réalisée chez 27
patients (64,2%) et avait mis en évidence un
épanchement intra péritonéale, des signes indirects
tels que des stercolhites, une infiltration de la graisse
péri-appendiculaire, un épanchement péri
appendiculaire. Les signes directs comprenaient un
épaississement de la paroi appendiculaire et une
augmentation du diamètre appendiculaire qui était
supérieur à 8 mm. La radiographie de l'abdomen sans
préparation était réalisée chez 15 patients et avait
objectivé une opacité diffuse et quelques images de
niveau hydro-aérique dans la fosse iliaque droite.
Aucun patient n'avait réalisé la tomodensitométrie en
urgence. Dans 75% des cas, les patients étaient
classés ASA2 et Altémeier IV.
Le diagnostic de péritonite d’origine appendiculaire
était suspecté devant les signes cliniques et
paracliniques chez 31 patients (73,8%). Dans 26,2 %
des cas le diagnostic était fait en per-opératoire
surtout dans les formes cliniques avec une
symptomatologie frustre.
Tous les patients avaient été admis en unité de
réanimation chirurgicale. L'intervention chirurgicale
était différée de 24 à 72 heures chez 16 patients pour
des raisons financières. Avant l’intervention
chirurgicale, des mesures de réanimation ont été
instaurées comportant la rééquilibration hydro-
électrolytique par des solutés cristalloïdes, la
surveillance de la diurèse horaire et la pose d'une sonde
nasogastrique. Une antibiothérapie a été instituée chez
tous les patients comprenant une double association
antibiotique à savoir la Ceftriaxone injectable 1g
chaque 12 heures en intraveineuse lente et du
métronidazole 500mg en perfusion continue à raison
d’un flacon toutes les 8 heures ainsi qu’un traitement
par des antalgiques (Novalgin 500 mg en intraveineuse
lente chaque 8 heures ou du Paracétamol 500 mg
chaque 8 heures en perfusion).
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Les interventions ont été conduites sous anesthésie
générale. La voie d’abord était une laparotomie
médiane xyphopubienne chez tous les patients. A
l’exploration la péritonite était généralisée chez 35
patients (83,3%), et localisée dans la fosse iliaque droite
chez 7 patients (16,7%). Les gestes chirurgicaux
réalisés étaient l'appendicectomie associés à un lavage
abondant de la cavité péritonéale avec du sérum
physiologique. Dans 78,5% des cas, un drainage
abdominal passif a été mis en place sortant par une
contre-incision au niveau des fosses iliaques.
Toutes les pièces d’appendicectomie ont été envoyées
au laboratoire d’anatomie pathologique pour analyse.
L'appendice était gangrené chez 15 (35,7%) patients,
perforé chez 12 patients (28,5%), phlegmoneux chez 6
patients (14,3%) et catarrhale chez 9 patients (21,4%).
Evolution post opératoire
Les suites opératoires étaient simples chez 28 patients
(66,6%). Les complications post opératoires étaient
notées chez 14 patients (33,3%), dominées par
l’infection du site opératoire (tableau II).
Tableau II : répartition des patients selon les
complications post opératoires
Complications
Effectif
Pourcentage
Infection du site opératoire
10
71,4
Iléus post opératoire
02
14, 3
Péritonite post opératoire
02
14, 3
Total
14
100,0
Une péritonite post opératoire était notée chez 2
patients (4,7%) qui avait nécessité une réintervention
chirurgicale, 1 patient avait présenté une fistule entero-
cutanée après la reprise opératoire et a été traité
médicalement. Nous avons enregistré deux cas de décès
par choc septique chez les patients immunodéprimés
suite à l’infection par le VIH, soit un taux de 4,7%.
DISCUSSION
La péritonite appendiculaire demeure la complication
la plus fréquente des appendicites [1,2]. Dans notre
série, elle représente 31,3% de l’ensemble des
péritonites. Elle vient en deuxième position après les
péritonites par perforation iléale. Notre fréquence est
similaire à celles rapportées par les auteurs africains qui
se situent entre 25 à 48% [3-7].
L'âge jeune et la prédominance masculine retrouvée
dans notre série sont observés par beaucoup d’auteurs
[5,7-9]. Le délai moyen de consultation après le début
de la symptomatologie était de 4 jours (extrêmes de 1
et 21 jours). Ce long délai de consultation s’expliquerait
par l’automédication, le traitement traditionnel, surtout
dans le contexte centrafricain où les douleurs
abdominales sont considérées dans la plupart des cas
par la population comme maitre symptôme de la fièvre
typhoïde. Ce même constat est fait par Harouna et al
[10] qui ont trouvé 64% de patients admis entre le 2ème
et le 4ème jour après le début de la symptomatologie. La
douleur abdominale prédominante dans la fosse iliaque
droite était le principal symptôme chez tous les patients.
La contracture abdominale et le cri de l'ombilic étaient
présents chez trois quart des patients. Le diagnostic des
péritonites est avant tout clinique et permet au
chirurgien de prendre une décision thérapeutique sans
attendre certains examens complémentaires, comme
soulignent d’autres auteurs [10,11].
Une hyperleucocytose à prédominance neutrophile était
notée chez 78% des patients, et l'anémie inflammatoire
dans un quart de cas. Belemlilga et al [8] ont aussi
rapporté une hyperleucocytose fréquente. La
tomodensitométrie est l’examen le plus performant
dans le diagnostic de l’appendicite et de ses
complications [11-14]. Dans notre série, aucun patient
n’a réalisé la tomodensitométrie. Celle-ci n’est pas
disponible au niveau du CHU de l’Amitié Sino
Centrafricaine, mais dans un autre CHU où l’examen
en urgence n’est pas possible en raison du coût très
élevé et de l’état souvent grave des patients présentant
une péritonite.
Dans les pays en voie de développement, l’échographie
reste l’examen de référence pour les appendicites et ses
complications du fait de sa disponibilité [15,16]. Dans
notre étude, l’échographie a été réalisée chez 64,2% des
patients et avait mis en évidence un épanchement intra
péritonéale, des stercolithes, une infiltration de la
graisse péri-appendiculaire, un épanchement péri
appendiculaire. Les signes directs comprenaient un
épaississement de la paroi appendiculaire et une
augmentation du diamètre appendiculaire qui était
supérieur à 8 mm.
Au plan thérapeutique, la réanimation est une étape
essentielle dans la prise en charge des péritonites aigues
généralisées [8-11]. Pour nos patients une brève
réanimation était instituée avant l'intervention
chirurgicale. Mais cette réanimation était
quantitativement et qualitativement insuffisante. En
effet, le service ne disposant pas de kits d’urgence, le
coût de la prise en charge est entièrement à la charge
des parents. C’est ainsi que dans 25% des cas,
l’intervention chirurgicale était différée de 24h à 72h.
S’agissant de la chirurgie, la voie d’abord était la
laparotomie médiane à cheval sur l'ombilic dans tous
les cas. Au niveau des pays développés, cette voie
d’abord est presque abandonnée au profit de la
cœliochirurgie du fait de ses nombreux avantages
[17,18]. Dans nos pays à ressources limitées, la
laparotomie permet une exploration complète de la
cavité abdominale.
Les gestes chirurgicaux étaient l'appendicectomie, le
lavage abondant de la cavité péritonéale avec du sérum
salé. Le drainage abdominal était réalisé dans 78,5%
des cas, motivé par la septicité de la cavité péritonéale.
Le drainage en cas de péritonite aiguë généralisée n’est
plus systématique comme le recommande la Société
Française de Chirurgie Digestive [19]. L’aspect de
l’appendice chez les patients de notre étude était
gangrené dans un tiers des cas, perforé dans un quart
des cas. James Didier [20] a rapporté dans sa série 90%
d’appendice gangrenée, suivi de l'appendice perforé,
puis abcédé.
La morbidité post opératoire était de 33,3% dans notre
série dominée par les suppurations pariétales. Dieng et
al [21] ont rapporté une morbidité pariétale plus
importante dans leur série. Le taux de mortalité de 4,7%
retrouvé dans notre série, vient confirmer le constat fait
par James Didier qui a rapporté une mortalité de 4,13%
[20].
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CONCLUSION
Les péritonites appendiculaires sont des complications
fréquentes des appendicites aigues. Elles résultent
souvent d’un retard diagnostic et ou d’une prise en
charge inappropriée de l’appendicite aigue. Le
diagnostic des péritonites appendiculaires est
essentiellement clinique et a bénéficié des avantages
des moyens modernes d’imagerie. Le traitement de la
péritonite appendiculaire requiert une équipe
multidisciplinaire. Les complications des péritonites
appendiculaires peuvent être évitées par un diagnostic
précoce, des mesures de réanimation et une technique
opératoire rigoureuse.
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