ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL 9, N°003/Décembre 2023 - 48
CAS CLINIQUE
Bronchiolite à répétition révélatrice de cardiopathie complexe congénitale au Complexe
Hospitalier Universitaire Pédiatrique de Bangui : à propos d’un cas
Recurrent bronchiolitis indicative of complex congenital heart disease at the Complexe
Hospitalier Universitaire Pédiatrique of Bangui: about a case
Jess Elio Kosh Komba Palet1, Gamanandji-hoza Ulrich1, Carine Judith Kiteze Nguinzanemou1,2, Simple Cyriaque
Kango 2, Houngjahoué Franck1, Sépou Yanza Marie Christine Awa1,2, Jean Chrysostome Gody 1,2.
1. Centre Hospitalier Universitaire Pédiatrique de Bangui (RCA)
2. Faculté des Sciences de la Santé de l’Université de Bangui
Auteur correspondant : Jess Elio Palet KOSH KOMBA, Oncologue pédiatre au Complexe Hospitalier
Universitaire Pédiatrique de Bangui et président de l’ASEAC.
Téléphone : +23675388763 ; E-Email : koshkomba@gmail.com Reçu le 11/06/2023 ; Accepté le 20/09/2023
RESUME
Introduction : Une détresse respiratoire persistante
chez un nourrisson pose souvent un problème
étiologique. La bronchiolite est parfois évoquée en
l’absence d’échographie cardiaque.
Observation : Le cas d’une cardiopathie congénitale
complexe est rapporté. Il s’agissait d’un nourrisson
de 24 mois, de sexe féminin, hospitalisé à plusieurs
reprises au CHUPB pour difficultés respiratoires.
L’étiologie cardiaque a été évoquée au cours de la
cinquième hospitalisation à l’aide d’une échographie
cardiaque mettant en évidence une communication
inter-atriale et une fenêtre aorto-pulmonaire
proximo-distale au stade d’hypertension artérielle
pulmonaire (45 mmHg) avec insuffisance cardiaque
globale (FE 27% TAPSE à 13). Le décès était
survenu sous traitement à base de furosémide,
aldactone, captopril, oxygénothérapie et salbutamol.
Cette observation souligne l’intérêt du recours
systématique à l’échographie cardiaque en cas de
difficultés respiratoires récurrentes chez l’enfant ;
afin d’assurer une prise en charge précoce des
cardiopathies congénitales non cyanogènes à effets
délétères rapides sur le lit vasculaire pulmonaire.
Conclusion : Devant tout cas de bronchiolite ou
détresse respiratoire persistante il faut faire une
échographie cardiaque.
Mots clés : cardiopathie- congénitale, bronchiolite,
pédiatrie, Bangui
ABSTRACT
Introduction: A persistent respiratory distress in an
infant is often an etiological problem. Bronchiolitis
is sometimes evoked in the absence of a cardiac
ultrasound.
Clinical case: The case of complex congenital heart
disease is reported. It was a 24-month-old infant,
female, hospitalized several times at the CHUPB for
breathing difficulties. Cardiac etiology has been
evoked during the fifth hospitalization using cardiac
ultrasound demonstrating inter-atrial septal defect
and proximo-distal aortopulmonary window at the
stage of pulmonary arterial hypertension (45 mmHg)
with global heart failure (EF 27% TAPSE at 13). The
death occurred under treatment with furosemide,
aldactone, captopril, oxygen therapy and salbutamol.
This observation underlines the interest of the
systematic use of cardiac ultrasound in the event of
recurrent breathing difficulties in children; in order
to ensure early management of non-cyanogenic
congenital heart disease with rapid deleterious
effects on the pulmonary vascular bed.
Conclusion: Facing bronchiolitis or persistent
respiratory distress, a cardiac ultrasound is required.
Keywords: heart disease - congenital, bronchiolitis,
pediatrics, Bangui
INTRODUCTION
Les infections respiratoires aigües (IRA) sont les
principales causes de morbidité et de mortalité chez
les enfants en bas âge dans les pays en voie de
développement. On estime à plus 238 millions de cas
d’IRA dans le monde [1]. On compte 10,6 millions
d’enfants meurent chaque année d’infections
respiratoires dont 25% recensées chez les enfants de
moins de cinq ans (OMS, 1990) [2]. En France,
chaque hiver, environ 30% des enfants de moins de
deux ans font une bronchiolite aigue et environ 2 à
3% sont hospitalisés [3]. Au Cameroun, la
bronchiolite aiguë représente la troisième infection
des voies respiratoires inférieures et 1,6% de toutes
les consultations [4]. Au Canada, 16,4 % de patients
avec bronchiolite ont une maladie cardiaque sous-
jacente [5]. A Bangui, Centrafrique, les bronchiolites
représentaient 20,9% des infections respiratoires
aigües basses (IRAB) et 1,7% des hospitalisations [6].
Les enfants atteints de cardiopathie congénitale sont
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à risque majeur de maladies respiratoires dont la
bronchiolite [7]. Quand on compare les enfants
atteints de cardiopathies congénitales et ceux non
atteints, ces derniers ont une grande susceptibilité à
faire la bronchiolite et ses complications [2,5]. Nous
rapportons un cas de cardiopathie congénitale à shunt
gauche-droit diagnostiqué au stade d’hypertension
artérielle pulmonaire fixée après plusieurs épisodes
de détresse respiratoire. Le but étant de souligner
l’apport de l’échocardiographie dans l’exploration
étiologique des détresses respiratoires du nourrisson
dans les pays à faible densité médicale.
OBSERVATION : Il s’agissait d’un nourrisson de
24 mois, de sexe féminin, consulté aux urgences
médicales du Complexe Hospitalier Universitaire
Pédiatrique de Bangui en novembre 2020 pour
difficultés respiratoires précédées depuis 72 heures de
toux sèches, rhinorrhée et fièvre. Le traitement en
ambulatoire était fait de Cotrimoxazole et
Dexaméthasone. Dans les antécédents, la consultation
prénatale était mal suivie. L’accouchement, à terme,
s’était fait par voie basse. Une hospitalisation
récurrente pour bronchiolite au CHUPB a été
signalée. L’examen clinique dans le service avait noté
un bon état de conscience, des conjonctives
normalement colorées, une détresse respiratoire faite
d’une polypnée à 88 cycles par minute, un battement
des ailes du nez, un tirage intercostal. L’évaluation de
la saturation artérielle percutanée en oxygène avait
montré une désaturation à 86% à l’air ambiant. La
fréquence cardiaque était à 173 battements par
minute. L’auscultation avait perçu des râles sibilants
dans les deux champs pulmonaires. Le diagnostic
d’une bronchiolite surinfectée, discutée avec l’asthme
du nourrisson, était évoqué. Le prélèvement de la
sécrétion nasale à la recherche des Virus
Respiratoires Syncytial (VRS) n’a pas été fait faute
d’indisponibilité de reactif dans les laboratoires de la
place. Le traitement de la bronchiolite était instauré à
base d’oxygénothérapie, deux séances de
kinésithérapies et une antibiothérapie de couverture à
base d’ampicilline 100 mg/kg/jour. Au 2ème jour de
traitement de bronchiolite surinfectée, l’enfant avait
présenté une obnubilation associée à une agitation.
L’examen physique au deuxième jour avait mis en
évidence un bruit de galop. On notait une
hépatomégalie avec une flèche hépatique à 14 cm
sous le rebord costal droit et un reflux hépato-
jugulaire. Le temps de recoloration capillaire était
inférieur à 2 secondes. Une suspicion de cardiopathie
congénitale était évoquée et l’échographie cardiaque
réalisée a mis en évidence une communication inter
auriculaire de 12,3 mm, une fenêtre aorto-pulmonaire
de 12 mm, une réduction de la fonction systolique du
ventricule gauche (Fraction de Raccourcissement =
12% et Fraction d’Ejection = 27%), dilatation des
cavités droites avec aplatissement de la courbure
septale, dilatation de la veine cave inférieure et une
pression artérielle pulmonaire à 45 mmHg (Images 1,
2 et 3).
Image 1 : Echographie transthoracique doppler couleur 4
cavités : communication inter-auriculaire et shunt droit
gauche (Image échographique du CHUPB).
Image 2 : Echographie transthoracique bidimensionnelle
parasternal petit axe, communication aorto-pulmonaire
(Image échographique du CHUPB).
Image 3 : Echographie transthoracique bidimensionnelle
parasternal petit axe : fraction d’éjection réduite (Image
échographique du CHUPB).
L’ionogramme sanguin avait montré une
hyponatrémie (118 mmol/l) et une kaliémie normale.
Dans le bilan de retentissement, l’insuffisance rénale
sévère clinico-biologique a été objectivée avec un
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débit de filtration glomérulaire égal à 18 ml/minute.
Le diagnostic retenu était une communication inter-
atriale associée à une fenêtre aorto-pulmonaire
proximo-distale, une hypertension artérielle
pulmonaire (45 mmHg), une insuffisance cardiaque
globale (FE 27% TAPSE à 13) et une insuffisance
rénale sévère. Le traitement médical instauré était à
base de Furosémide à raison de 3 mg/kg/jour et
Aldactone 2 mg/kg, associées au salbutamol en
nébulisation et l’oxygénothérapie, à raison de 5 litres
par minute. Le traitement antibiotique, à base
d’ampicilline a été poursuivi. Une restriction
hydrique était instaurée. L’évolution était marquée au
5ème jour par un arrêt cardio-respiratoire. La patiente
était réanimée sans succès.
DISCUSSION
La fenêtre aorto-pulmonaire est une cardiopathie
congénitale rare à shunt gauche/droit. Elle est
retrouvée dans 0,1% à 0,6% des cas chez les patients
atteints de cardiopathie congénitale [8,9]. La
découverte a été faite tardivement, à 2 ans de vie,
après des hospitalisations récurrentes avec des prises
en charge visant, dans un premier temps, la
bronchiolite aigue surinfectée, puis l’asthme du
nourrisson. Cette erreur diagnostique s’expliquerait
par non seulement l’âge, les saisons mais surtout les
sibilants perçus à l’auscultation pulmonaire. Ces
signes fonctionnels et physiques correspondent à
ceux des bronchiolites aigues survenant en moyenne
au cours des 24 premiers mois de vie avec un pic entre
novembre et décembre [10]. Les bronchiolites
représentent 20,9% des infections respiratoires basses
qui entrainent 1,7% d’hospitalisations [6]. Les
affections respiratoires restent l'antécédent médical
d'hospitalisation le plus fréquent avec 50% des cas
[11]. En cas d’association d’une cardiopathie
congénitale et d’une bronchiolite, les enfants de 0 à
24 mois ont en moyenne 2,8 fois plus de risque
d'hospitalisation que ceux n’ayant pas de
cardiopathies congénitales [12] tel était le cas de notre
patiente qui avait d’abord sa cardiopathie sous-
jacente et la survenue de la bronchiolite a fait révéler
les signes cardiaques. Dans certaines cardiopathies
congénitales, l’hyperdébit pulmonaire provoquant
une surcharge vasculaire peut réduire grandement le
calibre des bronchioles provoquant des râles sibilants.
Ceci constitue le diagnostic différentiel d’une
bronchiolite. De manière générale, les manifestations
pulmonaires des cardiopathies à shunt gauche/droit
sont liées à la compression des voies respiratoires ou
à une atélectasie pulmonaire émanant des surcharges
de l’arbre pulmonaire. La perturbation des forces de
Starling dans le système vasculaire pulmonaire
entraîne des lésions de la membrane alvéolo-
capillaire et un œdème pulmonaire avec pour
conséquence des difficultés d’échange gazeux, des
troubles ventilatoires avec détresse respiratoire, râles
crépitants et/ou wheezing et hypoxémie [13].
L’hypertension artérielle pulmonaire et l’insuffisance
cardiaque qu’elle entraine, parachève la scène
clinique [14]. Elle entraîne des remaniements
anatomo-pathologiques progressifs et irréversibles de
la membrane alvéolo-capillaire [15]. Par ces troubles
ventilatoires, le lien avec la bronchiolite et sa prise en
charge apparaît dans la mesure où l’obstruction
bronchiolaire entraine le wheezing et/ou des sibilants
[9]. L’étude de Cherian sur 114 nourrissons atteints
de bronchiolite a retrouvé en majorité les sibilants,
suivis de wheezing [14]. La similitude sémiologique
entre la bronchiolite du nourrisson et la cardiopathie
congénitale est source d’erreur en pratique clinique,
d’où retard de diagnostic et parfois de prise en charge.
Dans notre cas, ce retard était lié au manque
d’investigation paraclinique en dépit d’une répétition
d’hospitalisations et une persistance de détresse
respiratoire. Le souffle, signe annonciateur, de la
cardiopathie peut être absent. Il faut insister sur la
nécessité de refaire les explorations cliniques au-delà
de la période néonatale afin de poser rapidement le
diagnostic et d’éviter ainsi les conséquences
dramatiques voire fatales liées aux complications
[15]. Du point de vue pronostique, les étapes
cliniques établies chez la patiente se rapportent à
l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) suivie
du syndrome d’Eisenmeiger dont le témoin serait la
désaturation (86%) notée au cours de l’évolution et
l’insuffisance cardiaque globale avec une fraction
d’éjection systolique sévèrement réduite à 27%, une
dilatation importante du ventricule droit avec TAPSE
à 13 et oligurie. Les complications rénales sont
souvent associées à la défaillance cardiaque. Ce profil
clinique est compatible aux observations de Blaysat
avec une grande proportion de décès d’enfants par
insuffisance cardiaque congestive [15]. Selon Chaw
et al. le risque de décès est majoré de 73% par la
cohabitation de bronchiolite aigue et d’hypertension
artérielle pulmonaire, cependant avec une
insuffisance cardiaque, le risque est de 37%, ce qui
explique un pronostic réservé pour ce malade.
CONCLUSION
Ce cas clinique, montre une cardiopathie congénitale
qui a induit les cliniciens en erreur en présentant le
tableau d’une bronchiolite persistante. Devant une
détresse respiratoire persistante, il faut éliminer une
cardiopathie à shunt gauche/droit, d’où l’intérêt de
réaliser une échocardiographie.
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