ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL. 7, N°001/Avril 2021 10
ARTICLE ORIGINAL
Étude comparée des aspects épidémiologiques et cliniques des fistules obstétricales au
Tchad
Comparative study of epidemiological and clinical aspects of obstetric fistulas in Chad
Kimassoum Rimtebaye1, Lhagadang Foumsou2, Freddy Kimassoum Rimtebaye1, Mahamat Mahamat Ali2,
Mahamat Koyalta3, Haroun Ache3, Valentin Vadandi4, Sadjoli Damtheou2, Bray Madoue Gabkika2.
1. Service d’Urologie du CHURN de N’Djaména au Tchad
2. Service de Maternité du CHUME de N’Djaména au Tchad
3. Centre National de Traitement des Fistules de N’Djaména au Tchad (CNTF)
4. Centre hospitalier Universitaire d’Abéché au Tchad
Auteur correspondent : RIMTEBAYE Kimassoum, E-mail : rimtebayek@gmail.com ; tel: 00235 68187766
Reçu le 03/11/2020 ; Accepté le 13/01/2021
RÉSUMÉ
Objectif: Le but de l’étude était d’analyser de
manière comparative le profil socio-
épidémiologique et clinique des femmes victime de
fistule vesico-vaginale obstétricale en milieu rural et
en milieu urbain.
Patients et Méthodes : Il s’agissait d’une étude
descriptive et analytique colligeant 212 dossiers des
patientes victimes de Fistule vésico-vaginale
obstétricale (FVVO), prises en charge au Centre
National de Traitement des Fistules de N’Djaména
au Tchad (CNTF) durant la période allant de janvier
2017 à décembre 2017. Les variables étudiées
étaient sociodémographiques et cliniques.
Résultats : L’âge moyen des patientes était de 25,93
+/- 7 ans. Elles étaient mariées avant 25 ans dans
64,02% des cas, et avant 17 ans dans 25%. Il
s’agissait de femmes sédentaires dans 172 cas
(81,1%) ; vivant en zone rurale dans 159 (75%) cas,
ménagères (82,1%), non instruites (75,4%),
primipares dans 130 cas (61,3%), victimes de
l’excision (42,9%), rejetées par la société (67,4%)
sans fréquentation de la Consultation prénatale dans
63,7% des cas. Elles ont accouché par voie basse
(58,5%), à domicile (58,5%), avec des mort-nés
représentaient 84,9%. La FVVO était isolée dans
83% des cas.
Conclusion : La FVVO est une pathologie favorisée
par l’ignorance, le mariage précoce,
l’analphabétisme. La FVVO est l’indicatrice fidèle
de l’insuffisance du système sanitaire du pays.
Mots-Clés : Fistule obstétricale, dystocie,
primipares, analphabétisme, mariage précoce.
ABSTRACT
Objective: The goal of the study was to
comparatively analyze the socio-epidemiological
and clinical profile of women with obstetric vesico-
vaginal fistula (OVVF) in rural and urban areas.
Patients and Methods: This was a descriptive and
analytical study collecting 212 records of patients
with VVF managed at the National treatment Center
for Fistula of N’Djamena in Chad from January 2017
to December 2017. Sociodemographic and clinical
variables were studied.
Results: The mean age of patients was 25.93 +/- 7
years. Patients were married before 25 years of age
in 64.02% of cases, and before 17 in 25% of cases.
In the study, there were 172 sedentary patients
(81.1%), 159 living in rural areas (75%),
housewives (82.1%), uneducated women (75.4%),
primiparous (61.3%; n = 130), victims of female
genital mutilation (42.9%, n = 91), rejected by
society (67.4%), and women who did not attend
prenatal consultation (63.7%). Some women gave
birth by vaginal delivery (58.5%), other at home with
stillbirths (84.9%). OVVF was isolated in 83%
cases.
Conclusion: OVVF is a pathology favored by
ignorance, early marriage and illiteracy. OVVF is a
true indicator of the inadequacy of the country's
health system.
Key words: Obstetric fistula, dystocia, primiparous
women, illiteracy, early marriage.
INTRODUCTION
La fistule obstétricale désigne l’existence d’une
communication anormale acquise entre le vagin et la
vessie ou le rectum survenant au décours d’un
accouchement dystocique entrainant un écoulement
permanent des urines ou des selles par la cavité
vaginale [1-3 ]. La souillure par les urines et les
matières fécales constitue un véritable traumatisme
psychologique aggravé par l’exclusion sociale à
cause de l’odeur nauséabonde qui émane de la
femme victime de fistule vésico-vaginale
obstétricale. On estime à environ 200 000 000, le
nombre de cas de fistules dans le monde avec une
incidence de 50 à 100 000 nouveaux cas/ans [4]. Les
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complications sont multiples et variées notamment :
les infections urinaires, les lésions de macérations et
la possibilité de survenue de l’insuffisance rénale.
Ces femmes ne demandent qu’à être traitées et
réinsérées dans leur environnement social [5]. En
dépit des multiples campagnes de sensibilisation,
nombreuses sont les femmes qui ignorent qu’il existe
un traitement curatif du reste gratuit à Ndjaména. La
fistule obstétricale constitue un indicateur
incontestable de la faible performance du système
sanitaire du pays, de l’inégalité socioéconomique et
du genre [6]. Elle doit être considérée comme une
injustice sociale causée à la femme en âge de
procréer dont la plupart vient à peine d’atteindre
l'âge de la puberté. La Fédération Internationale des
Gynécologues et Obstétriciens estime à environ 3
millions de nouveaux cas de fistules obstétricales
chaque année en Afrique sub-saharienne [7]. C’est
pour comprendre la problématique de la fistule
obstétricale en milieu urbain et rural que nous avons
entrepris cette étude afin d’étudier l’épidémiologie
comparée des fistules obstétricales en milieu urbain
et rural prises en charge au Centre National de
Traitement de Fistules de Ndjamena (CNTF).
PATIENTS ET METHODES
Il s’agissait d’une étude rétrospective descriptive et
analytique colligeant les dossiers des femmes et
jeunes filles, en âge de procréation, victimes d’une
fistule obstétricale, admises et prises en charge au
CNTF de Janvier 2016 à Décembre 2017. Etaient
incluses : les femmes ou filles en âge de procréer,
victimes de fistule obstétricale prises en charge et
suivie au CNTF, ayant un dossier médical complet.
N’étaient pas incluses, les femmes victimes d’une
fistule non obstétricale, celles non prises en charge
au CNTF et celles dont le dossier médical étaient
incomplet
Les variables étudiées comportaient les données
sociodémographiques et cliniques notamment :
l’âge, le statut matrimonial (mariée, célibataire), la
résidence (zone de provenance), le niveau
d’instruction, la profession, le type d’accouchement
(par voie basse ou par césarienne), l’ancienneté de
la fistule, la taille de la fistule, la qualité du tissu, la
voie d’abord chirurgicale (voie basse ou vaginale,
voie haute ou abdominale, voie mixte), le test au bleu
de méthylène, l’UIV, le bilan pré-opératoire
(hémogramme, ECBU, glycémie, la créatininémie,
le groupe sanguin), le résultat de la prise en charge
chirurgicale (guérison, échec, incontinence urinaire
malgré la fermeture de la fistule), durée de port de la
sonde.
Un questionnaire a permis de recueillir les
informations pour chaque patiente à partir des
dossiers de consultation et d’hospitalisation, les
protocoles opératoires, les consultations de suivi.
L’étude a bénéficié de l’autorisation de Recherche
de l’autorité décanale et de celle de la direction du
CNTF. La confidentialité sur l’identité des patientes
a été assurée. Les données ont été saisies sur le
logiciel Epi info puis analysées sous SPSS. Les
tableaux et ont été confectionnés sur Excel 2016. Le
test Khi² a permis de comparer les variables
qualitatives avec un seuil de significativité à 5%.
RÉSULTATS
Au total, 212 patientes étaient éligibles parmi elles
53 (85%) provenaient de la zone urbaine et 159
(75%) de la zone rurale. Les patientes étaient
sédentaires dans 172 cas (81,1%) et 159 (75%)
vivaient en zone rurale p=0,000. L’âge moyen des
patientes était de 25,93 +/- 7,76 ans avec des
extrêmes de 14 et 42 ans. Au total: 64,02% des
patientes étaient mariées avant l’âge de 25 ans
révolus, et 25% avant l’âge de 17 ans. Le Tableau I
présente l’âge, le niveau de scolarisation et la
profession des patientes, selon qu’elle résident en
milieu rural ou urbain.
Les primipares représentaient 61,3% (n=130) contre
25% (n=53) de grandes multipares. Le niveau
d’instruction est rapporté au Tableau II. Les
antécédents chirurgicaux étaient dominés par
l’excision (42,9%, n = 91) dont 88 en zone rurale,
suivie de la césarienne (11,3% ; n = 24) dont 15 en
zone urbaine (p=0,000). Le taux de non-
fréquentation de la CPN était de 63,7% (n = 135) en
zone rurale contre 7,5% (n = 16) en zone urbaine. Le
taux de survenu de la FVVO était de 52,4% (n = 111)
pour une durée de travail d’accouchement de 5 à 6
jours en milieu rural contre 1,9% (n = 4) en milieu
urbain (Tableau II). L’accouchement par voie basse
représentait 58,5% (52,4% en zone rurale). La
césarienne était pratiquée dans 29,2%, dont 17,5%
en milieu rural (p=0,000) et 11,8% en milieu urbain
(p=0,000). L’accouchement s’était déroulé à
domicile dans 58,5%, dont 52,4%, en milieu rural
contre 6,1% en milieu urbain (p=0,000).
L’accouchement était soldé par des mort-nés dans
84,9% (n = 180) dont 66,5% (n = 141) en zone rurale
(p=0,008). La FVV isolée représentait 83% (n = 176)
dont 62,2% en milieu rural. Les types
anatomocliniques de la FVVO sont rapportés dans le
Tableau II. Les femmes victimes de FVVO étaient
rejetées de la société et des parents dans 67,4% (n
=138) dont 48,1% en zone rurale (p=0,031).
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Tableau I : Corrélation entre l’âge des patientes, le statut socioprofessionnel lors de la survenue de la fistule, le
niveau d’instruction et la zone de provenance
Provenance
Total
P
Urbaine (n = 53/25%)
Rurale (n = 159/75%)
Tranche d’âge
[14 - 17 ans [
5(2,4%)
53(25,0%)
58(27,4%)
0,000
[18 - 21 ans [
11(5,2%)
38(17,9%)
49(23,1%)
[22 - 25 ans [
11(5,2%)
18(8,5%)
29(13,7%)
[26 - 29 ans [
6(2,8%)
14(6,6%)
20(9,4%)
[30 - 33 ans [
4(1,9%)
13(6,1%)
17(8,0%)
[34 - 37 ans [
10(4,7%)
12(5,7%)
22(10,4%)
≥ 38 ans
6 (2,8%)
11(5,2%)
17 (8%)
Profession
Etudiante/Elève
12(5,7%)
16(7,5%)
28(13,2%)
0,042
Fonctionnaire
0(0,0%)
1(0,5%)
1(0,5%)
Commerçante
4(1,9%)
5(2,4%)
9(4,2%)
Ménagère
37(17,5%)
137(64,6%)
174(82,1%)
Niveau d’instruction
0,000
Non scolarisé
23(10,8%)
137(64,6%)
160(75,4%)
Primaire
16(7,5%)
9(4,2%)
25(11,8%)
Supérieur/Secondaire
7(3,3%)
8(3,8%)
15 (7,1%)
Coranique
7(3,3%)
5(2,4%)
12(5,7%)
Tableau II : Corrélation entre la parité, la durée du travail, les types anatomiques de la fistule et la provenance
Provenance
Total
p
Urbaine
n = 53/25%
Rurale
n = 159/75%
0,005
28(13,2%)
102(48,1%)
130(61,3%)
5(2,4%)
4(1,9%)
9(4,3%)
10(4,7%)
10(4,7%)
20(9,4%)
10(4,7%)
43(20,3%)
53(25,0%)
0,000
38(17,9%)
27(12,7%)
65(30,7%)
11(5,2%)
6(2,8%)
17(8,0%)
4(1,9%)
126(59,9%)
130(61,3%)
Types anatomiques
44(20,8%)
132(62,2%)
176(83,0%)
7( 3,3%)
12(5,7%)
19(9,0%)
2( 0,9%)
15(7,1%)
17(8,0%)
DISCUSSION
Nous avons mené une étude rétrospective de type
descriptive, analytique et comparative entre la zone
rurale et la zone urbaine, portant sur 212 dossiers des
patientes victimes de FVVO prises en charge au
CNTF sur une période de deux années. Au plan
démographique, les femmes victimes de FO
proviennent des zones rurales. Selon les données du
recensement général de la population de 2009, 80%
de la population tchadienne vit en milieu rural [8].
C’est aussi en zone rurale que les conditions sont
réunies pour l’éclosion et la pérennité de la survenue
de la FVVO notamment : le poids de la tradition, la
pauvreté, l’analphabétisme, l’excision féminine,
l'inaccessibilité aux structures sanitaires et la non-
fréquentation de la CPN. Notre étude a montré que
les femmes victimes de FVVO sont des ménagères
sans ressource financière et vivent en milieu rural ce
qui confirme les constats antérieurs faits par
Rimtebaye [9]. Nous pouvons affirmer que la forte
prévalence de la FO en milieu rural est liée à la
situation socioéconomique défavorable, à la faible
couverture sanitaire et aux pesanteurs
socioculturelles. Ces facteurs constituent des cibles
sur lesquelles il conviendrait d’agir afin éradiquer la
FO. Concernant la résidence, deux études
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précédentes, menées au Tchad par Rimtebaye
rapportent la forte prévalence des femmes victimes
de FO ayant comme résidence la zone rurale. Ce
constat est en parfaite harmonie avec les résultats du
Recensement General et de l’Habitat du Tchad de
2009. Les femmes victimes de FVVO sont jeunes
comme le témoigne la moyenne d’âge, et mieux la
forte prévalence de celles appartenant à la tranche
d’âge de 14 à 17 ans faisant d’elles des « filles
mères ». Ces « filles mères » mariées précocement
sont exposées aux accouchements dystociques. En
effet, au plan physiologique, leur bassin est
immature et, par voie de conséquence
physiologiquement inapte à un accouchement
eutocique. À ce handicape physiologique, il faudrait
ajouter l’ignorance des accoucheuses traditionnelles
qui abreuvent immodérément ces « filles mères »
durant le travail d’accouchement sans penser à vider
leur vessie en état de réplétion complète. À propos
du mariage précoce et selon l’EDST III, 30% des
jeunes filles de 14-19 ans sont déjà mères ou
enceintes de leur premier enfant ; cela est lié aux
pesanteurs socioculturelles qui sont beaucoup
accentuées en milieu rural [10] où 64,6% des
femmes sont analphabètes. Il faut noter avec force
que l’analphabétisme fait le lit de l’ignorance faisant
de ces " filles-mères" des proies privilégiées aux
mariages précoces aux conséquences
incommensurables dont la FVVO. Par ailleurs, le
statut défavorable de la femme Tchadienne dans
nombre de groupes ethniques et de confessions
religieuses les relègue aux tâches de ménagères et à
la procréation. Une autre explication non la moindre
est le respect de la tradition et des convenances
sociales trop encrés en milieu rural comparativement
au milieu urbain où l’on note un relâchement de
certaines mœurs. Au sujet de la parité, il est à noter
que les femmes victimes de FVVO occupent les
deux extrêmes avec une forte prévalence en zone
rurale aussi bien pour les primipares et les grandes
multipares. La prédominance des primipares
s’explique par la nuptialité précoce source de
grossesse précoce à l’origine de dystocie mécanique
à l’accouchement. Il ressort de l’étude une forte
abstention de la fréquentation de la CPN par les
femmes victimes de FVVO en zone rurale.
L’insuffisance de la fréquentation de la CPN est
imputable à l’ignorance, au poids de la tradition,
mais aussi à la distance à parcourir pour atteindre la
première structure sanitaire compétente.
L’abstention de la fréquentation de la CPN,
synonyme d’une insuffisance de la surveillance de la
grossesse est un indicateur de la faiblesse du système
sanitaire et du poids des croyances traditionnelles.
L’insuffisance en nombre des centres de santé
aggravée par le déficit en personnel qualifié
notamment les sage-femmes pour couvrir l’étendue
du territoire Tchadien vaste de 1284000 km²
constitue un handicap. Dans certains groupes
ethniques au Tchad, la première grossesse doit être
gardée au secret, y compris l’accouchement pour
confirmer la bravoure de cette femme. Bien que la
grossesse soit un état physiologique, il n’en demeure
pas moins qu’il s’agit d’un état physiologique
potentiellement pathologique qui peut être fatal pour
la mère et son fœtus et exige une surveillance
rapprochée afin de prévenir ou minimiser les risques
encourus. La pratique de l’excision est une réalité
incontestable au Tchad sur toute l’étendue du
territoire national et semble être liée aux pesanteurs
socioculturelles. Les femmes victimes de FVVO
étaient victimes de l’excision et vivent en zone
rurale. En effet, cet acte fortement ancré en milieu
rural qu’est l’excision est considéré comme un
facteur d’intégration sociale des jeunes filles. Par
ailleurs, l’excision ou mieux, les mutilations
génitales à l’origine des FVVO sont de type III ou la
forme pharaonique qui entraine une coalescence des
grandes et petites lèvres laissant juste un petit pertuis
pour l’écoulement des menstrues et des urines. Ce
type d’excision, qualifiée de pharaonique, crée une
dystocie de dégagement durant le travail
d’accouchement et provoque la survenue de fistule
bas située. Il ressort de l’étude que plus le travail
d’accouchement dure, plus grande est la probabilité
de survenue de la fistule particulièrement en zone
rurale. Ce constat laisse entrevoir une relation de
cause à effet entre la surveillance de la grossesse, le
lieu d’accouchement et le mode d’accouchement
faisant intervenir le classique trois retards des causes
de la mortalité maternelle. Le premier retard : celui
de recourir aux soins obstétricaux liés aux facteurs
socioculturels et à la pauvreté. Le deuxième retard ;
pour accéder aux structures sanitaires liées à la
distance, à la l’état de route et au moyen de transport.
Le troisième retard pour recourir aux soins
obstétricaux et néonataux d’urgence dans une
structure sanitaire en rapport avec l’insuffisance du
personnel, des médicaments et à l’organisation du
service. Tous ces facteurs suscités font le lit de la
survenue de la FVVO en milieu rural.
L’accouchement par voie basse est le plus pratiqué
en particulier en milieu rural. Cette tendance pose un
vrai problème de surveillance de travail de nos
parturientes. Les accoucheuses traditionnelles ne
connaissent pas la limite de leurs compétences et
gardent les parturientes pendant plus de 48 heures
avant de les référer sans oublier le problème de la
distance par rapport aux structures sanitaires les plus
proches. Par contre, la survenue de la fistule en
milieu urbain alors que le plateau technique est
acceptable est difficile à comprendre et à expliquer.
Cette situation de fait interroge sur la pertinence de
l’utilisation de partogramme et de la disponibilité du
personnel de garde notamment les principaux acteurs
impliqués dans l'accouchement que sont les sages-
femmes, les médecins de garde. L’indication de la
césarienne pour prévenir la survenue de la fistule n’a
de sens que, si elle est effectuée dans les 48 heures
du travail d’accouchement, passé ce délai, elle n’est
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effectuée que pour un sauvetage maternel, car la
fistule est déjà constituée et le fœtus aussi mort in
utero. Quant aux fistules iatrogènes survenues au
décours de la césarienne, il s’agit d’une erreur des
prestataires insuffisamment qualifiés pour cette
chirurgie. Ces fistules vésico-utérines siègent le plus
souvent près du col et expliquent les énurésies et les
hématuries cycliques [11,12]. Le sort du fœtus dont
le travail d’accouchement conduit à la survenue de
la FVVO est la mort dans plus de 80% selon les
auteurs [9,13]. La souffrance fœtale occasionnée par
un long travail d’accouchement par voie basse et les
césariennes tardives expliquent cette forte
proportion de mort-nés des fœtus issus des mères
dont l’accouchement conduit à la survenue de la
FVVO. Le fort taux de divorce enregistré chez les
FVVO s’explique par des considérations religieuses
où l’urine et le sang des règles dans certaines
confessions sont considérés comme un signe
d’impureté. À ce titre, ils empêchent de vaquer à ses
obligations religieuses et, part de considération
hygiénique à cause de la mauvaise odeur, les époux
préfèrent se débarrasser de leur compagne [5,14].
CONCLUSION
La FVVO demeure une pathologie fréquente au
Tchad et constitue un problème majeur de santé
publique. Elle est plus fréquente dans les zones
rurales. Les principaux facteurs favorisants sont
l’ignorance, l’analphabétisme, le poids des
croyances traditionnelles, la pratique de l’excision
génitale féminine, le mariage précoce, l’ignorance,
le mariage précoce, l’analphabétisme, la faiblesse du
système sanitaire, le manque de suivi de la grossesse.
L’éradication de la FVVO passe nécessaire par la
mise en place des actions fortes pour lutter contre ces
facteurs précités dans une approche holistique.
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