ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Campagne de lutte contre la trypanosomiase humaine africaine en République
Centrafricaine : enjeux et défis
Campaign against human african trypanosomiasis in Central African Republic: Issues
and challenges
E Yangatimbi
1
, P Mbelesso
1
, A Tabo
2
, S Mbadingai
3
, P Douzima
3
, D Guezza
3
, JC Kounda-Gboumbi
3
, A
Sandoka
4
1
Faculté des Sciences de la Santé, service de neurologie, Hôpital de l’Amitié de Bangui. BP 3183 Bangui ;
2
Faculté des Sciences de la Santé, service de psychiatrie et d’hygiène mentale, Centre National Hospitalier et
Universitaire de Bangui. BP 911 Bangui ;
3
Programme National de Lutte contre la Trypanosomiase Humaine Africaine, Ministère de la Santé, de
l’hygiène Publique et de la population ;
4
Centre de santé de Batangafo.
Auteur correspondant : Emmanuel Yangatimbi, service de Neurologie de l’Hôpital de l’Amitié, BP 2166
Bangui, République centrafricaine. Tél : (+23675048056). E-mail : pmbelesso@yahoo.com
Reçu le 3 décembre 2015, accepté le 08 juin 2016
Résumé
L’organisation d’une campagne de dépistage de la
trypanosomiase humaine africaine est coûteuse en
hommes et en matériels. Malgré l’amenuisement des
moyens alloués à la lutte contre cette maladie, des
règles strictes doivent être respectées pour effectuer un
diagnostic de qualité. Pour un pays à ressources
limitées comme la République centrafricaine,
l’organisation d’une telle campagne relève d’un
parcours de combattant. Plusieurs paramètres
interfèrent : les conflits militaro-politiques ;
l’insécurité sur les routes ; les difficultés d’accès à la
zone de prospection et aux différents villages (pistes
difficilement praticables, ponts cassés, obstruction de
la route par des arbres qui tombent etc.) ;
l’insuffisance de la sensibilisation de la population,
des autorités administratives, coutumières et
religieuses ; l’état et la capacité d’accueil des
infrastructures sanitaires de la localité ; les problèmes
d’accès au centre de traitement pour les malades
diagnostiqués. A l’issu des résultats obtenus grâce à la
ténacité d’une équipe de prospection, il importe
d’impliquer la communauté locale et d’inciter les
autorités gouvernementales à s’investir d’avantage
afin de pérenniser la lutte contre cette maladie dite
négligée.
Mots clés : Trypanosomiase humaine africaine,
campagne, dépistage actif, République centrafricaine.
Abstract
Organizing a human African trypanosomiasis
screening campaign is expensive in manpower and
equipment. Despite dwindling resources allocated to
the fight against this disease, strict rules must be
followed to have a quality diagnosis. In the limited
resources country as the Central African Republic, the
campaign organization is an obstacle course. Several
parameters might interfere: military-political conflicts,
roads insecurity; difficult to get to the prospecting area
and to different villages (lanes impassable, bridges
broken, obstructed the road by falling trees etc.);
awareness insufficiency of the public and
administrative, traditional and religious authorities;
the health care facilities status and capacity in
different localities; difficulty to access at the treatment
center for diagnosed patients. Following the results
obtained from the tenacity of a prospecting team, it is
important to involve the local community and to
encourage government authorities to invest more in
order to perpetuate the fight against this so-called
neglected disease.
Key words: Human African Trypanosomiasis, active
screening campaign, limited resources country, rural
community, Central African Republic.
Introduction
A l’ère où le monde traverse des difficultés
économiques, certaines maladies tropicales dites
«négligées» continuent d’évoluer à bas bruit, laissant
certaines populations des pays du sud dans le désarroi.
C’est le cas de la trypanosomiase humaine africaine
(THA) qui continue de sévir dans certains foyers,
malgré l’initiative d’éradication de la mouche tsé-tsé
du continent africain lancée officiellement à
Ouagadougou (PATTEC = pan African
trypanosomiasis and tsetse eradication campaign) par
les chefs d’Etat africains [1]. En 2003, l’OMS
considérait que 300 000 à 500 000 personnes étaient
atteintes de la maladie du sommeil et que 50 000 en
mourraient chaque année [2]. Ces chiffres seraient en
dépassement eu égard au manque d’efforts consacrés à
la lutte contre cette maladie. La THA sévit en
République centrafricaine (RCA), sous un mode
endémique, dans quatre foyers [3] dont le plus actif est
celui de Batangafo (Figure 1) dans la préfecture de
l’Ouham à proximité du foyer de Mandoul au Tchad.
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Figure 1 : Les foyers de trypanosomose humaine africaine en République Centrafricaine
Cette maladie se propage dans de nouvelles zones à la
faveur des déplacements de populations dus aux
guerres et à la désorganisation des structures sanitaires
[4,5]. La lutte contre la maladie est assurée en RCA,
principalement par le Programme National de Lutte
contre la Trypanosomiase Humaine Africaine
(PNLTHA) à travers des campagnes de dépistages et
de traitements, aidé par l’ONG Médecins sans
Frontière dont les actions ont été salutaires dans le
Haut-Mbomou. Les actions du PNLTHA se font à
travers une équipe mobile dont les opérations sont
coûteuses en matériels et en argent. La mise en œuvre
des campagnes est confrontée à de nombreux défis
(insécurité dans les zones à prospecter, dégradation
des infrastructures routières et sanitaires), et se font
selon les postulats de Jamot [1,4] figure emblématique
de la lutte contre la THA.
Préparatifs
Pour l’organisation efficiente d’une prospection de la
THA sur le terrain, certains préalables doivent être
requis, notamment la sensibilisation des habitants du
passage de l’équipe de prospection et la connaissance
du nombre des habitants de la zone à prospecter. En
RCA, compte tenu de l’insécurité et du phénomène
des coupeurs de route, la mission se prépare souvent
dans le grand silence de peur d’éveiller les velléités
des bandits de grand chemin qui n’hésitent pas à
s’attaquer aux convois des missions humanitaires, et à
dépouiller les agents de leurs biens voir s’accaparer
des véhicules. L’équipe ne réalise la sensibilisation de
la population qu’une fois arrivée sur le terrain par
l’intermédiaire des agents de communautaires, les
chefs de postes de santé, les autorités religieuses,
coutumières et administratives.
L’estimation de la population est basée sur les chiffres
du recensement général de la population et de l’habitat
de l’année 2003 [6] et ses projections annuelles,
couplée aux effectifs fournis par les chefs de quartiers
et villages. Il est bien entendu que ces données sont
imprécises et s’affinent prospection par prospection.
Tout ceci constitue un handicap, car on estime qu’une
prospection est réussie lorsqu’après une sensibilisation
plus de 80% de la population recensée ont pu être
examinés. Une fois que la date du départ est fixée,
seuls les membres de l’équipe sont informés et le
déplacement se fait dans la discrétion totale jusqu’à
l’arrivée sur le terrain.
Difficultés de déplacement sur le terrain
Avant tout déplacement, il faut obligatoirement
identifier le véhicule par un fanion blanc flaqué d’une
croix rouge. Les difficultés peuvent se situer avant
l’accès à la zone de prospection ou bien dans
l’accessibilité aux différents villages de la préfecture
(Figure 2).
Figure 2 : Difficultés de déplacement sur les routes
Elles concernent une rencontre malencontreuse avec
les coupeurs de route à qui il faut remettre une rançon
ou des échantillons. Parfois l’équipe s’en sort après
une bastonnade et dans le meilleur des cas après de
longues explications claires au chef rebelle. Dans
certains cas l’équipe est obligée de quitter les lieux
avant la fin de la campagne s’il y a des rumeurs
d’attaque de la localité par des groupes rebelles. Quant
à l’accessibilité des villages ce sont des pistes
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difficilement praticables, des ponts cassés, des
obstructions par des bois qui barrent la route et qu’il
faut couper, le bac qui est en panne ou dont il faut
fournir le carburant etc.). C’est dire dans quelles
conditions délicates les campagnes s’effectuent et la
ténacité de l’équipe de prospection du PNLHTA.
Engouement de la population et satisfaction de
l’équipe
Après toutes ces péripéties, une fois que l’équipe est
sur le terrain elle est satisfaite par la participation
massive de la population aux séances de dépistage.
La prospection commence toujours par
l’enregistrement des sujets sur un registre où sont
indiqués le nom du quartier/village, la date, les nom et
prénom, l’âge et le sexe du sujet. A l’issu de cet
enregistrement, un numéro est remis à la personne sur
une fiche où seront notés les résultats des analyses
effectuées. Pour cet enregistrement un poste de
secrétariat est installé à cet effet sous un arbre (Figure
3) et tenu par un agent communautaire lettré qui
maîtrise la langue de la région.
Figure 3 : un poste d’enregistrement et de
prélèvement
Il s’agit à ce niveau d’un travail pénible qui se fait, le
plus souvent, dans le bruit et l’équipe est obligé de se
faire aider par les notables du village compte tenu de
l’engouement de la population à se faire dépister.
Après l’enregistrement, chaque sujet va suivre un
circuit conformément à l’arbre décisionnel établi par
le PNLTHA (Figure 4).
Réalisation du CATT sur le sang total
C’est le premier tri de tous les sujets. Il s’agit d’un
test sérologique d’agglutination sur carte. Quelques
gouttes de sang sont prélevées au bout du doigt et
placées sur la carte afin de permettre d’identifier les
sujets susceptibles d’être malades (CATT positif) de
ceux apparemment bien portants (CATT négatif).
Cette méthode a été évaluée en RCA dans la région
de Batangafo [7] où nous avons effectué la
campagne et comparée à d’autres études menées au
Cameroun et en Guinée Equatoriale [8,9] avec une
sensibilité de 98,3%. Plusieurs auteurs [10,11] ont
débattu de la dilution à laquelle le CATT devrait être
considéré comme positif. Pour le programme la
valeur de la dilution du CATT au screening de tous
les patients est de ¼.
A ce stade, tous les sujets CATT négatif sortent de
la chaîne de dépistage et ceux CATT positif sont
retenus.
Recherche d’adénopathies et ponction
ganglionnaire
Après cette sélection, tous les sujets CATT positif
sont examinés à la recherche d’adénopathies
cervicales qui font l’objet de la ponction avec
examen immédiat du suc sur lame. Il est à noter
que la recherche du trypanosome dans la ponction
ganglionnaire (PG) n’est pas toujours positive
étant donné la multitude des étiologies des
adénopathies sous les tropiques. Mais, cette
recherche couplée au CATT permet d’améliorer la
performance du tri. A l’issu de cette étape on peut
avoir des sujets chez qui la PG révèle la présence
de trypanosome. Ceux-ci sont déclarés cas
parasitologiques (T+). Au cours de la campagne
que nous avons effectué, les T+ représentaient
72,20%. Les sujets chez qui la PG est négative
vont passer un nouveau tri au CATT 1/8. Suite à
cette dilution, les sujets CATT 1/8 négatifs sont
déclarés indemnes et libérés de la chaîne
diagnostique. Ceux dont la titration au CATT est
égale ou supérieure à 1/8 sont considérés suspects
de trypanosomiase (cas sérologiques). Les patients
T+ et les cas sérologiques ont fait l’objet
d’examens neurologique par un neurologue et
psychiatrique par un psychiatre afin de recueillir
les symptômes neuropsychiatriques [12]. Ceux-ci
représentaient 1,80% de l’effectif de départ.
Les techniques de concentration
On recherche ici le parasite dans le sang des sujets
cas sérologiques. Pour cela, on prélève du sang au
pli du coude dans un tube hépariné. On réalise
dans un premier temps la centrifugation en tube
capillaire (CTC) à 12 000 tours/minute en 5
minutes, puis la lecture est faite à raison de 4 tubes
capillaires par patient. Ainsi, on a des sujets « CTC
positifs » qui sont classés cas parasitologiques et
d’autres « CTC négatifs ». Chez les sujets « CTC
négatifs », on réalise la minicolonne échangeuse
d’ions (m-AECT) qui est la technique la plus
sensible [13] et de référence utilisée sur le terrain
par la PNLTHA. Les sujets m-AECT positifs sont
classés cas parasitologiques. Il est à noter que les
sujets CATT > 1/8, CTC et m-AECT négatifs sont
des cas sérologiques qui méritent d’être traités.
Ainsi, les cas sérologiques et les cas
parasitologiques, après l’examen
neuropsychiatrique, vont subir une ponction
lombaire (PL) en vue de définir la phase de la
maladie essentielle pour le traitement.
Le diagnostic de phase et le choix du traitement
Classiquement la THA comporte deux stades : la
phase lymphatico-sanguine qui correspond à la
dissémination du parasite dans le sang (P1) et la
phase méningo-encéphalitique liée à la polarisation
cérébrale du parasite (P2).
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Figure 4 : Algorithme de diagnostic de la THA utilisé par le PNLTHA en République centrafricaine.
Pour la détermination du stade, l’OMS prescrit
l’examen du liquide céphalorachidien (LCR) après la
PL [14]. Lorsque la cytorachie dépasse 5 cellules/mm
3
ou si le trypanosome est découvert dans le LCR, le
patient est classé stade 2. Dans certaines régions
d’Afrique centrale et de l’ouest ce seuil a été
augmenté jusqu’à 20 cellules/mm
3
[15,16]. Les
marqueurs actuels de détermination de stade comme la
cytorachie, la protéinorachie et la détection du
trypanosome dans le LCR ont été jugés parfois
insuffisamment spécifiques et sensibles. Ce qui a
conduit Lejon et al. [17] à proposer une autre
approche comme excellent marqueur d’atteinte du
système nerveux central : la présence d’une synthèse
intrathécale d’IgM. Mais, cette détection n’est pas
réalisable dans les conditions de terrain. Pour les
malades classés P1, le traitement repose sur la
Pentamidine par voie intramusculaire pendant dix
jours. Traitement qui peut être fait par un agent de
santé. Pour la deuxième phase, le choix thérapeutique
se porte de préférence sur l’éflornithine [18,19]. En
deuxième choix, le Melarsoprol, utilisé depuis 1949,
sera préconisé, bien qu’il puisse être responsable de
dermatites et d’encéphalites mortelles dans 5 à 10%
des cas [20].
Les enjeux de la campagne
Cette campagne a été menée dans une zone hyper
endémique de la RCA et dans un climat d’insécurité.
Elle a permis d’examiner 9 400 sujets, sur une
population estimée de 18 927 habitants, en 20 jours
par une équipe constituée de sept personnes dont un
Neurologue et un psychiatre.
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Tableau I : Récapitulatif des résultats de la campagne de dépistage de la THA dans la sous-préfecture de Batangafo, 2014.
Lieu de dépistage
Population
étudiée
AT
CATT
Parasitologie
Malades
Ponction
lombaire
Sang total
Sang dilué
PG
m-AECT
−
+
< 1/16
≥ 1/16
−
+
−
+
T+
T−
P1
P2
Ind
Commune de
Bantangafo
13993
32
5688
175
87
26
16
59
6
4
63
23
53
18
15
Commune de Ouaki
1820
49
1282
20
9
4
4
7
3
0
7
4
9
2
0
Commune de Ouassi
3114
11
2074
167
64
36
17
30
4
13
79
24
82
12
9
Total foyer
18927
92
9044
362
160
66
37
96
13
17
149
51
144
32
24
AT : ancien trypanosomé ; PG : Ponction ganglionnaire ; m-AECT : Mini colonne échangeuse d’anion
T+ : cas parasitologiques ; T- : Cas sérologiques
P1 : première phase ; P2 : deuxième phase ; Ind : indéterminé
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L’insécurité dans la zone et le niveau de ressources
financières allouées n’ont pas permis de faire mieux,
d’où notre inquiétude de la persistance de l’endémie
dans ce foyer pendant encore plusieurs années.
Craintes justifiées par le fait que depuis cette dernière
campagne aucune prospection n’a été faite dans la
zone. Néanmoins, nous louons l’action de dépistage
passif menée actuellement dans ce foyer par l’ONG
Médecins sans frontière. Il est impératif d’impliquer la
communauté locale dans une action de lutte
antivectorielle avec la contribution gouvernementale
et celle des institutions internationales pour améliorer
la situation épidémiologique comme ce fût le cas dans
l’un des foyers du pays [21].
Conclusion
Nous osons espérer qu’avec la dotation récente du
PNLTHA en moyen roulant et l’amélioration de
situation sécuritaire après les élections, les campagnes
de dépistage actif et de traitement systématique
couplées au dépistage passif assuré par l’ONG
Médecins sans frontière pourront s’intensifier afin de
casser la chaîne épidémiologique et alléger la
souffrance des populations.
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