ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Evaluation de la prise en charge du paludisme simple dans le district sanitaire de
Bossembélé en République centrafricaine
Evaluation of management of simple malaria in the Bossembélé health district in
Central African Republic
G Tékpa
1
, JDD Longo
2
, I Somse
1
, V Fikouma
3
, E Gbangbangaï
4
, H Diemer
2
, MCA Sépou Yanza², J Abeye
2
, G
Gresenguet
2
1.
Service des maladies infectieuses, Hôpital de l’Amitié, Bangui, République centrafricaine
2.
Faculté des Sciences de Santé, Université de Bangui, République centrafricaine ;
3.
Centre de traitement ambulatoire de l’infection à VIH, Hôpital Communautaire, Bangui, République
centrafricaine ;
4.
Service de santé des armées, Bangui, République centrafricaine
Auteur correspondant : Gaspard Tékpa, Service des maladies infectieuses, Hôpital de l’Amitié, Bangui,
République centrafricaine. Tél : 00 236 75 54 10 00/ 00236 72 61 30 60. E-mail :tekpagaspard@yahoo.com
Reçu le 15 mars 2016, accepté le 08 juin 2016
Résumé
Objectif
Evaluer la qualité de la prescription des antipaludiques
dans le traitement du paludisme simple en zone rurale
centrafricaine.
Patients et méthode
Il s’agissait d’une étude transversale réalisée dans le
district sanitaire de Bossembélé du 1er septembre au
31 octobre 2013. Nous avons inclus dans l’étude, les
agents de santé et les malades atteints de paludisme
simple après un consentement éclairé. Une fiche
d’enquête a permis de collecter les données qui ont été
saisies et analysées avec le logiciel SPSS.
Résultats
Au total, 52 prescripteurs et 159 malades ont été
interrogés. Parmi les prescripteurs, 31(59,62%) étaient
qualifiés, 18 (34,6%) avaient une expérience
professionnelle inférieure à 5 ans et 10 (19%) étaient
formés sur les directives de prise en charge du
paludisme, S’agissant des directives de prise en
charge, 18 (36,5%) avaient connaissance du document
et 21,2% en possédaient. Sur 159 malades, 99 (62,3%)
ont bénéficié d’un diagnostic biologique qui a permis
de confirmer 75 cas de paludisme simple (75,75%).
Parmi les 75 cas confirmés de paludisme simple, seuls
10 (13,33%) ont été traités avec la combinaison
artémether-luméfantrine. La prescription des
antipaludiques était conforme aux directives en
vigueur dans 7,5% des cas.
Conclusion
L’étude montre que le respect des nouvelles directives
est sous-optimal. Le renforcement de capacité du
personnel sur les nouvelles directives et les
supervisions régulières sont nécessaires pour
améliorer la prise en charge du paludisme en
République centrafricaine.
Mots clés : paludisme simple, prescription
antipaludique, qualité, milieu rural, Centrafrique.
Abstract
Objective
To evaluate the quality of antimalarials prescription in
the treatment of simple malaria in Central African
rural areas.
Patients and method
It was a cross-sectional study conducted in the health
district of Bosembélé from September to October
2013. We have included in thestudy, health workers
and patients with simple malaria after informed
consent. A form of inquiry helped to collect data that
were entered and analyzed with SPSS software.
Results
In total, 52 prescribers and 159 patients were intervie
wed. Among prescribers, 31 (59.62%) were qualified,
18 (34.6%) had less than 5 years work experience and
10 (19%) were trained on malaria management
guidelines, regarding the support guidelines, 18
(36.5%). were aware of the document and 21.2 per
cent had. On 159 patients, 99 (62.3%) benefited from
a biological diagnosis which confirmed 75 cases of
simplemalaria(75.75%). Of the 75 confirmed cases of
simple malaria, only 10 (13.33%).were treated with art
emether-lumefantrine combination. The antimalarials
prescription was confome with the guidelines in 7.5%
of cases.
Conclusion
Thestudy shows that the respect of the new guidelines
is suboptimal. Building capacity of staff on the new gu
idelines and regular supervision are needed to improve
management of malaria in the Central
African Republic.
Key words: simple malaria, prescription,
quality, rural area, Central African Republic
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Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Introduction
Le paludisme est endémique en RCA. Il représente
58% des causes de consultation et 54% des causes de
décès en milieu hospitalier [1]. En 2006, le pays avait
modifié le protocole du traitement antipaludique, en
raison des résistances aux molécules précédemment
utilisées (chloroquine et sulfadoxine-Pyriméthamine) ;
il a adopté les Combinaisons Thérapeutiques à base
d’Artemisinine (CTA) comme traitement de première
intention du paludisme simple [2, 3]. La CTA retenue
à cet effet était l’association à dose fixe de
l’artéméther-luméfantrine [4,5]. L’opérationnalisation
de ce changement de politique de traitement du
paludisme a été faite sous forme de directives
adressées à l’ensemble des structures de soins de santé
du pays et un vaste programme de formation des
prestataires a été réalisé en 2008. L’application
effective des nouvelles directives est donc essentielle
pour un meilleur impact des nouveaux schémas
thérapeutiques. Un traitement curatif bien exécuté,
abrège la durée de la maladie, réduit le risque
d’affections graves et de décès, supprime la source de
la transmission et contribue à ralentir l’apparition du
phénomène de la résistance, obstacle majeur à la lutte
antipaludique [6]. La qualité de la prescription des
antipaludiques pour la prise en charge du paludisme
simple au niveau décentralisé de la pyramide sanitaire
ou les ressources sont rares en Centrafrique n’est pas
connue. Pour cela, il est apparu nécessaire de réaliser
cette étude dont l’objectif était d’évaluer la qualité de
la prescription des antipaludiques dans le traitement
du paludisme simple en milieu rural dans le district
sanitaire de Bossembélé en RCA.
Patients et méthodes
L’étude a été conduite en zone rurale, dans le district
sanitaire de Bossembélé situé au centre-sud de la RCA
à environ 140 kilomètres de la capitale Bangui. Le
district couvre une superficie de 24.625 km
2
pour une
population totale estimée à 130724 habitants en 2013
soit une densité de 5,1 habitants/km
2
et un taux
d’accroissement annuel de 2,5% [3,10]. Le réseau
sanitaire est constitué d’un hôpital de district, deux
hôpitaux secondaires encore appelés centres de santé
améliorés, seize centres de santé dont treize publics et
trois privés, quinze postes de santés. Toutes les
formations sanitaires (FOSA) fonctionnelles disposent
d’un laboratoire équipé pour le diagnostic
parasitologique du paludisme (microscopie et test de
diagnostic rapide (TDR)). Il s’agissait d’une étude
transversale réalisée sur une période de deux mois
entre le 1
er
septembre 2013 et le 31 octobre 2013. La
population de l’étude était constituée des agents de
santé des 25 formations sanitaires fonctionnelles du
district sanitaire de Bossembélé (prescripteurs) et des
malades atteints de paludisme confirmés ou suspectés
présents pendant la période de l’étude ou leurs
accompagnants. Nous avons inclus dans l’étude, les
FOSA qui disposaient d’un point de vente de
médicaments, les agents de santé et les malades ayant
donné leur consentement éclairé pour la participation.
Pour chaque agent de santé, nous avons collecté les
données en rapport avec la disponibilité et l’utilisation
des documents de directives, la démarche diagnostique
(examen clinique et réalisation ou non de test
diagnostic avant le traitement) et thérapeutique
(antipaludique prescrit). Pour chaque malade inclus ou
son accompagnant, les données collectées étaient en
rapport avec l’âge, le sexe, le motif de consultation,
les examens réalisés, les médicaments prescrits et
achetés, la compréhension de l’ordonnance. Les
données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire
administré en la langue nationale, le Sangô. L’enquête
a été effectuée en une journée par formation sanitaire.
Nous avons considéré comme malades, tous les sujets
venus en consultation et ayant en leur possession une
ordonnance qui concerne le paludisme, comme
prescripteurs, tous les agents de santé de la FOSA et
en poste de consultation au moment de l’enquête.
Une prescription antipaludique était dite conforme
pour le paludisme simple, lorsque la prescription
comportait une CTA, conformément aux directives
nationales. Les données ont été saisies et analysées
avec le logiciel SPSS.
Résultats
Nous avons interrogé au total 52 prescripteurs et 159
malades dans 18 FOSA du district. Les prescripteurs
étaient des agents de santé qualifiés dans 59,60% des
cas. L’âge médian des malades était de 5 ans, avec des
extrêmes allant de 1 et 72 ans. La tranche d’âge de
moins de 5 ans représentait environ 50% de l’effectif
suivie de celle de plus de 14 ans (20,12%). Les
malades de sexe féminin représentaient 54,7% des cas,
soit un sex ratio de 0,82. La fièvre a été le principal
motif de consultation (95,6%), isolée ou accompagnée
d’autres signes tels que les frissons (54,1%) et les
céphalées (47,2%). Au cours de la consultation, sur les
159 malades qui ont été traités pour paludisme simple,
la température a été prise chez 148 (93,1%) et le poids
a été mesuré 111 fois soit 70% des cas. Un
prélèvement de sang pour la recherche des
hématozoaires par la goutte épaisse ou des antigènes
du Plasmodium par TDR a été réalisé dans 62,3%
des cas. Sur 99 malades prélevés, 75 avaient un
résultat d’examen parasitologique positif. Sur les 159
malades traités pour paludisme simple 108 avaient
reçu un rendez-vous pour une visite de suivi. La figure
1 donne la répartition des ordonnances selon le type de
molécule antipaludique prescrite.
Figure 1 : Fréquence des médicaments prescrits pour
le traitement du paludisme simple dans le district
sanitaire de Bossembélé (N= 159).
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Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Les antipaludiques étaient prescrits en association
avec d’autres médicaments, principalement les
antipyrétiques 58,5% (93/159) et les antibiotiques
28,3% (45/159). Sur les 159 malades traités pour
paludisme simple, 138 soit 86,8% avaient compris la
prescription et ont pu répéter correctement la
posologie et la durée des traitements.
Discussion
L’étude a été réalisée pendant une période caractérisée
par les crises militaro-sociopolitiques où l’insécurité
était généralisée à travers le pays. Non entretenu, l’état
des routes était très dégradé par endroits. Ces facteurs
nous ont empêchés d’accéder à l’ensemble des
formations sanitaires fonctionnelles du district.
Cependant, l’accès à 18 formations sanitaires sur 25
nous a permis de disposer de données pouvant
atteindre notre objectif qui était d’évaluer la qualité de
la prescription des antipaludiques au cours paludisme
simple en milieu rural. Les enfants de moins de cinq
ans étaient majoritaires parmi les malades enquêtés.
Cela peut s’expliquer par la faible prémunition vis-à-
vis de la maladie ; ils font partie des groupes
vulnérables au paludisme [6]. Les motifs de
consultation étaient variés. Les patients présentaient
plusieurs signes fonctionnels à la fois. La fièvre était
le motif le plus régulièrement retrouvé (95,6%). Le
paludisme se caractérise par la survenue d’épisodes
aigus de fièvre (accès palustres). Les premiers
symptômes fièvre, céphalées, frissons, vomissements,
douleurs musculaires, apparaissent en général une
dizaine de jours après la piqûre de moustique [6]
Selon les principes directeurs relatifs au traitement du
paludisme simple, la cible des CTA est tout sujet, quel
que soit son âge, présentant de la fièvre. En outre, les
doses des médicaments devraient être calculées en
fonction de l’âge et du poids des malades [5]. Dans
notre étude, la température a été prise chez 93,1% des
malades et dans 70% des cas, le poids a été déterminé
afin d’adapter la posologie des médicaments. Dans
l’ensemble, le taux de dépistage du paludisme est resté
faible, 62,3% seulement en dépit des
recommandations. 37,7% des malades (60/159) ont été
traités sans preuve parasitologique. Selon les
directives nationales, le traitement présomptif du
paludisme ne doit se faire que dans les cas où l’accès à
un test diagnostique n’est pas possible [5]. Au cours
de ce travail, la fréquence du traitement présomptif
semble trop élevée. Le paludisme n’étant pas la seule
cause de fièvre [7], il est judicieux de disposer d’une
confirmation parasitologique avant la prescription
d’un antipaludique, surtout dans les structures de santé
où un TDR ou une microscopie est possible [6]. Des
efforts supplémentaires doivent être consentis afin
d’accroitre l’utilisation des TDR ou de la
microspcopie pour la confirmation des cas suspects de
paludisme. S’agissant du traitement de paludisme
simple, l’artéméther et la quinine injectables ont été
les antipaludiques les plus fréquemment prescrits avec
des proportions respectives de 47,2% et 42,1%. Il
s’avère que la gratuité des CTA (subventionnées par le
Fonds Mondial) entraînerait des effets négatifs sur le
fonctionnement des structures de santé. Les structures
sanitaires dont une partie des recettes est issue de la
vente des médicaments, se voient privées de
ressources financières qui permettent leur
fonctionnement. Elles n’ont donc pas intérêt à
proposer des CTA gratuites, d’où, une dérive des
pratiques vers l’utilisation des produits dont la vente
assure un revenu pour la structure (arthéméter et
quinine injectables). L’utilisation abusive des
antipaludiques injectables rapportée ici pourrait être
justifiée soit par l’état clinique des malades qui rend
aléatoire un traitement per os (vomissements), soit par
la méconnaissance des directives de prise en charge du
paludisme. La prescription conforme du traitement
antipaludique a été enregistrée dans 7,5% des cas.
L’artémether-luméfantrine, médicament recommandé
en première ligne dans le traitement du paludisme, est
rarement prescrit. Ce qui atteste d’une faible adhésion
des prescripteurs au nouveau protocole thérapeutique.
Un pourcentage élevé de cas de paludisme confirmés
ou suspects ont reçu des traitements non recommandés
en première ligne. Cette faible adhésion des
prescripteurs au nouveau protocole constitue un défi
pour le programme national de lutte contre le
paludisme qui cherche à assurer un large accès des
malades aux CTA [5]. Environ une décennie après les
changements des protocoles thérapeutiques, la
progression de la proportion des malades mis sous
antipaludique recommandé est très variable d’un pays
à l’autre en Afrique. Elle a été rapide par exemple en
Guinée Conakry (60,2%), au Cameroun (51%), au
Burkina-Faso (82,4%) mais reste faible en RCA
(7,5%) [8,9,10]. Une étude réalisée au Congo
démocratique en 2005 rapportait que la quasi-totalité
des prescriptions n’était pas conforme aux directives
thérapeutiques standards [20]. Dans le cas de la RCA,
ceci serait dû probablement à l’effet de la crise que
traverse le pays ou à l’insuffisance de la formation et
de l’information sur les nouvelles directives.
Conclusion
Les résultats de notre étude montrent que le traitement
du paludisme simple conforme aux directives
nationales est une attitude minoritaire chez les agents
de santé en milieu rural centrafricain. Une recherche
des facteurs associés à cette mauvaise pratique et le
renforcement de capacité du personnel sur les
nouvelles directives ainsi que des supervisions
régulières sont nécessaires pour améliorer la qualité de
la prise en charge du paludisme en République
centrafricaine. Cela permettra de prévenir l’apparition
des souches parasitaires pharmaco-résistantes.
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