ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Facteurs pronostiques associés à la mortalité liée aux accidents vasculaires cérébraux à
Bangui (République Centrafricaine)
Prognostic factors associated to mortality related from stroke in Bangui (Central
African Republic)
E Yangatimbi
1
, VP Sénékian
1
, P Mbélesso
1
.
1
Service de neurologie, Hôpital de l’Amitié de Bangui (République Centrafricaine)
Auteur correspondant : Emmanuel Yangatimbi. Service de neurologie, Hôpital de l’Amitié, BP : 3183 Bangui
(République Centrafricaine). Tél. : (00236)75048056/70408056. E-mail : yang_emma1@yahoo.fr
Reçu le 22 avril 2016, accepté le 13 avril 2016
Résumé
Objectif : Evaluer la valeur pronostique du délai
d’admission des patients victimes d’accidents
vasculaires cérébraux (AVC) sur leur durée de survie
à un mois d’hospitalisation dans les hôpitaux de
Bangui.
Patients et méthodes : Il s’agit d’une étude
pronostique transversale prospective réalisée à Bangui
dans les services de neurologie de l’hôpital de
l’Amitié, de médecine interne de l’hôpital
communautaire et des unités de soins intensifs de ces
hôpitaux, de février à août 2014. Le recrutement des
sujets était exhaustif à l’aide d’un questionnaire
confectionné se basant sur celui modifié de
l’Organisation Mondiale de la Santé sur les désordres
neurologiques. Un consentement éclairé était obtenu
au préalable auprès des patients ou d’un tiers
informant proche du sujet en cas de trouble de la
conscience. Le traitement et l’analyse des données ont
été faits avec le logiciel Statview 5.0 (SAS Institue,
Cary, USA). Les courbes de survie ont été réalisées
selon la méthode de Kaplan-Meier et comparées entre
elles à l’aide de tests de Log-rank.
Résultats : Un total de 154 patients victimes d’AVC a
été inclus dont l’âge moyen était de 63,15±10,98 ans
avec des extrêmes allant de 38 et 91 ans. La moyenne
du délai d’admission des patients pris en charge
précocement était de 1 jour et celle du délai
d’admission supérieur à un jour était de 4,59 ± 2,33
jours avec une différence statistiquement significative
(p< 0,0001). La prise en charge initiale était faite par
un agent de santé (68,63%), en particulier par le
médecin généraliste (61,82%). Les troubles de la
déglutition (28,21%), la pneumopathie d’inhalation
(26,92%), les escarres (23,08%) et le sepsis (14,1%)
étaient observés chez les patients dont la prise en
charge était tardive. Le handicap fonctionnel était
sévère chez tous les patients. La courbe de survie était
meilleure dans les où le délai d’admission était ≤ 1
jour.
Conclusion : Le délai d’admission en milieu
hospitalier des patients victimes d’AVC constitue un
facteur pronostique. La prise en charge tardive de ces
affections augmente le taux de mortalité.
Mots clés : Accidents vasculaires cérébraux, délai
d’admission, mortalité, République Centrafricaine.
Abstract
Objective: To assess the prognostic value of the
intake period of patient victims of stroke over their
survival in a month of hospitalization in Bangui
hospitals.
Patients and methods: This is a cross prognostic
prospective study performed in the neurology service
of the hôpital de l’Amitié, internal medicine of the
hôpital Communautaire and intensive care units of
those hospitals, from february to august 2014. Patient
recruitment was completed through a questionnaire
according to the World Health Organization modified
questionnaire on neurological disorders. All patients
were informed about the study and filled an informed
consent. For those who had disturbance of
consciousness, the informed consent was signed by a
third party who should be a close parent. Processing
and data analysis were performed using Statview 5.0
software (SAS Institute, Cary, USA). The survival
curves were performed according to the Kaplan-Meier
method and were compared with each other using the
log-rank test.
Results: A total of 154 stroke patients were included.
The mean age was 63.15 ± 10.98 years, ranging from
38 to 91 years. The median age was 63 years. The
average time for admission of patients treated was 1
day early and the upper limit intake to one day was
4.59±2.33 days (p <0.0001). The initial management
was performed by a health worker (68.63%), in
particular by the generalist practitioner (61.82%). The
swallowing disorders (28.21%), the aspiration
pneumonia (26.92%), pressure ulcers (23.08%) and
sepsis (14.1%) were observed in patients with late
management. All patients presented severe functional
impairment. Patients with hospital admission period
less than 1 day had best survival curve.
Conclusion: The hospital admission period in hospital
for stroke patients is a main prognostic factor. The late
management of these conditions increases the
mortality rate.
Keywords: Stroke, hospital admission period,
mortality, Central African Republic.
9
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Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Introduction
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent
un véritable enjeu de santé publique.
Chaque année, environ quinze millions de personnes
en souffrent dans le monde, parmi lesquels cinq
millions meurent et cinq autres millions vivent avec
un handicap permanent [1]. Dans les pays en
développement (PED), ils représentent la deuxième
cause de mortalité [2] et plus de 80% des décès causés
par les AVC intéressent ces pays. L’incidence des
AVC en 2030 a été estimée à 23 millions et les PED
auront à supporter 30% de ce nombre [3,4]. La baisse
des taux de mortalité observée dans les pays
industrialisés est la conséquence d’une meilleure
prévention primaire et secondaire, et d’une meilleure
prise en charge à la phase aiguë.
En Afrique subsaharienne, le délai moyen d’admission
varie de 24 h à 365 jours tandis qu’en occident il est
de 30 mn à 18 h [5,6]. La mortalité globale à un mois
varie de 20,3% à 44,6% en Afrique Subsaharienne
contre 22,9% en occident [7-10]. Les AVC ont
représenté 8,8% des hospitalisés dans le service de
neurologie à Bangui en République Centrafricaine en
2004 avec un taux de mortalité de ces patients en
hospitalisation de 33% [11]. Les facteurs pronostiques
des AVC en milieu hospitalier sont dominés par les
facteurs neurologiques (crises convulsives, récidives
d’AVC), les facteurs cardiaques et les complications
de décubitus. Une prise en charge dans un milieu
spécialisé dans les 48 premières heures permet de
diminuer le taux de mortalité et du handicap de 20%
[12].
Les causes et les facteurs associés à la mortalité liée
aux AVC en Centrafrique ne sont pas encore connus.
L’insuffisance des moyens d’exploration
neurologique, source d’erreurs diagnostiques, entrave
la prise en charge efficiente des patients victimes de
ces affections ce qui a pour corollaire une
augmentation de la mortalité. Cette létalité élevée
serait aussi en rapport avec un délai d’admission plus
allongé où les patients admis au-delà de 24 heures
seraient plus exposés à un risque de décès. Le délai
d’admission des patients souffrant d’AVC pourrait
donc être un facteur pronostique pré-hospitalier
associé à la mortalité, facteur très peu documenté en
Afrique Sub-saharienne. C’est pourquoi nous avons
mené cette étude afin d’évaluer la valeur pronostique
du délai d’admission des patients victimes d’AVC sur
la durée de survie à un mois d’hospitalisation dans les
hôpitaux de Bangui.
Méthodologie
Il s’agit d’une étude pronostique transversale de type
prospectif réalisée à Bangui dans les services de
neurologie de l’hôpital de l’Amitié, de médecine
interne de l’hôpital communautaire et des unités de
soins intensifs de ces hôpitaux, de février à août 2014.
Le recrutement des sujets était exhaustif à l’aide d’un
questionnaire confectionné se basant sur celui modifié
de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) sur les
désordres neurologiques.
Ont été inclus tout patient âgé de dix-huit ans et plus
qui présentait un déficit focalisé d’une fonction
cérébrale, d’installation brutale sans notion de
traumatisme, spontané et persistant depuis plus de
vingt-quatre heures ; ceux revus au contrôle de suivi à
un mois et les survivants revus au jour de leur sortie
de l’hôpital et à un mois du diagnostic. Un
consentement éclairé était donné par les patients, pour
ceux qui étaient conscients et par un tiers informant
proche du sujet en cas de trouble de la conscience. Ne
faisait pas partie de notre échantillon, tout patient non
revu à un mois et ceux décédés pendant
l’hospitalisation.
Le traitement et l’analyse des données ont été faits
avec le logiciel Statview 5.0 (SAS Institute, Cary,
USA). Deux analyses ont été faites :
- Une analyse univariée où les moyennes des
variables quantitatives (âge, délai d’admission,
délai de survie) ont été comparées par le test de
Chi carré ou le test de Ficher ;
- Une analyse multivariée simplifiée en utilisant la
méthode pas à pas descente pour aboutir au model
final.
Les courbes de survie ont été réalisées selon la
méthode de Kaplan-Meier et comparées entre elles à
l’aide de tests de Log-rank.
Résultats
Un total de 154 patients victimes d’AVC a été inclus.
L’âge moyen de ces patients était de 63,15±10,98 ans
avec des extrêmes de 38 et 91 ans. Les caractéristiques
sociodémographiques de la population d’étude sont
présentées dans le tableau I.
Tableau I : Caractéristiques sociodémographiques de
la population de l’étude.
Caractéristiques sociodémographiques
Effectif
(%)
Sexe
Homme
92
60,00
Femme
62
40,00
Profession
Agropastoral
38
24,67
Elève/Etudiant
2
1,30
Libéral
28
18,18
Ménagère
33
21,43
Salarié
32
20,78
Sans profession
21
13,64
Niveau d’étude
Non scolarisé
42
27,27
Primaire
48
31,17
Secondaire
43
27,92
Supérieur
21
13,64
Délai d’admission
≤ 1 jour
76
49,35
> 1 jour
78
50,65
10
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Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Tableau II : Type de prise en charge pré-hospitalière des patients en fonction du délai d’admission.
Délai
d’admission
≤ 1 jour
Délai
d’admission
>1 jour
Total
p
N
(%)
N
(%)
N
(%)
0,0001
71
93,42
34
44,16
105
68,63
5
6,58
43
55,84
48
31,37
Catégorie agent de santé
0,0001
20
27,40
0
0,00
20
18,18
45
61,64
23
62,16
68
61,82
8
10,96
14
37,84
22
20,00
Tableau III : Déterminants pré-hospitaliers en fonction du délai d’admission
Déterminants pré-hospitaliers
Délai
d'admission
≤1 jour
Délai
d'admission
>1 jour
Total
p
N
%
N
%
N
%
HTA
Oui
53
69,74
43
55,13
96
64,34
0,0089
Non
22
28,95
24
30,77
46
29,87
ATCD d'AVC
Oui
11
14,47
19
24,36
30
19,48
0,0333
Non
65
85,53
58
74,36
123
79,87
Diabète
Oui
9
11,84
7
8,97
16
10,39
0,736
Non
59
77,63
55
70,51
114
74,03
Cardiopathie
Oui
10
13,16
3
3,85
5
3,25
0,1538
Non
15
19,74
13
16,67
28
18,18
Hypercholestérolémie
Oui
11
14,47
3
3,9
14
9,15
0,6014
Non
7
9,21
1
1,3
8
5,23
Le sex-ratio (H/F) était de 1,5. La moyenne du délai
d’admission des patients pris en charge précocement
était de 1 jour et celle du délai d’admission supérieur à
un jour était de 4,59 ± 2,33 jours avec une différence
statistiquement significative (p< 0,0001). Plus le
niveau d’instruction était élevé, plus les sujets
réagissaient très rapidement en se rendant à l’hôpital
au début de leur maladie. Le tableau II montre le type
de prise en charge pré-hospitalière des patients en
fonction du délai d’admission. Les déterminants pré-
hospitaliers et hospitaliers influençant la survie des
patients en fonction du délai d’admission sont
présentés dans les tableaux III et IV. Le handicap
fonctionnel était sévère aussi bien chez les patients
pris en charge plus précocement que chez ceux pris en
charge au-delà d’un jour. Le délai de survie était
meilleur dans le groupe des patients qui étaient pris en
charge précocement (p= 0,0039). Sur les 46 cas
(29,87%) de décès observés dans notre étude, 31 cas
(39,74%) étaient pris en charge tardivement versus 15
cas (19,74%) dans l’autre groupe (p= 0,0067). La
durée moyenne de survie était de 25 jours ±11 dans le
groupe des patients pris en charge dans la journée et
de 21 jours ± 12, dans le groupe des patients pris en
charge après un jour. La médiane de survie pour
l’ensemble des patients de l’étude était de 30 jours. La
courbe de survie des patients en fonction du délai
d’admission est présentée dans la figure 1.
Le sex-ratio (H/F) était de 1,5. La moyenne du délai
d’admission des patients pris en charge précocement
était de 1 jour et celle du délai d’admission supérieur à
un jour était de 4,59 ± 2,33 jours avec une différence
statistiquement significative (p< 0,0001). Plus le
niveau d’instruction était élevé, plus les sujets
réagissaient très rapidement en se rendant à l’hôpital
au début de leur maladie. Le tableau II montre le type
de prise en charge pré-hospitalier des patients en
fonction du délai d’admission.
11
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Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Tableau IV : Déterminants hospitaliers en fonction du délai d’admission
Déterminants hospitaliers
Délai
d'admission
≤1 jour
Délai
d'admission
>1 jour
Total
p
N
%
N
%
N
%
Trouble de
la déglutition
Oui
11
14,47
22
28,21
33
21,43
0,0039
Non
65
85,53
56
71,79
121
78,57
Convulsion
Oui
10
13,16
8
10,26
18
11,69
0,5753
Non
66
86,84
70
89,74
136
88,31
Pneumopathie
d'inhalation
Oui
11
14,47
21
26,92
32
20,78
0,0569
Non
65
85,53
57
73,08
122
79,22
Sepsis
Oui
2
2,63
11
14,1
13
8,44
0,0105
Non
74
97,37
67
85,9
141
91,56
Thrombophlébite
Oui
0
0
1
1,28
1
0,65
0,322
Non
46
100
77
98,72
153
99,35
Escarres
Oui
2
2,63
18
23,08
20
12,99
0,0002
Non
74
97,37
60
76,92
134
87,01
Les déterminants pré-hospitaliers et hospitaliers
influençant la survie des patients en fonction du délai
d’admission sont présentés dans les tableaux III et IV.
Le handicap fonctionnel était sévère aussi bien chez
les patients pris en charge plus précocement que chez
ceux pris en charge au-delà d’un jour. Le délai de
survie était meilleur dans le groupe des patients qui
étaient pris en charge précocement (p= 0,0039). Sur
les 46 cas (29,87%) de décès observés dans notre
étude, 31 cas (39,74%) étaient pris en charge
tardivement versus 15 cas (19,74%) dans l’autre
groupe (p= 0,0067). La durée moyenne de survie était
de 25 jours ±11 dans le groupe des patients pris en
charge dans la journée et de 21 jours ± 12, dans le
groupe des patients pris en charge après un jour. La
médiane de survie pour l’ensemble des patients de
l’étude était de 30 jours. La courbe de survie des
patients en fonction du délai d’admission est présentée
dans la figure 1.
Délai d’admission > 1 jour
Délai d’admission ≤ 1 jour
Figure 1: Courbe de survie des patients en fonction du
délai d’admission
Discussion
Cette étude nous a permis d’évaluer la valeur
pronostique du délai d’admission des patients victimes
d’AVC sur la durée de survie à un mois
d’hospitalisation dans les hôpitaux centraux de
Bangui. Nous avons retrouvé un âge moyen des
patients victimes d’AVC de 63,15 ans. Notre constat
corrobore les données rapportées en Afrique
subsaharienne [10,13,14]. Ainsi, le risque d’AVC
augmente proportionnellement avec l’âge, confirmant
ce qui avait été écrit par Pellerin et al. en 2003, [15]
qu’après 55 ans, le risque d’AVC est multiplié par
deux après chaque décennie. Toutefois, la moyenne
d’âge des sujets de notre étude est inférieure à celle
des patients des pays développés [16]. La légère
prédominance masculine n’est qu’un constat dont
nous n’avons pas d’explication. Le délai moyen
d’admission des patients au cours de notre travail était
de 4,5±2,33 jours. Il est largement supérieur à ce
qu’avaient retrouvé Gombet et al., (28,20 ± 3,4h) au
Congo [13] dans la sous-région. Notons que dans les
pays industrialisés où les dispositifs de prise en charge
sont efficients, il varie de 1,5-6 h en Suisse et au New
jersey aux USA [16,17], de 30 mn à 10 h avec une
médiane de 3,5 h en France [5]. Au Pakistan, il varie
de 3 à 24 h avec une médiane 6 h [18]. Ce long délai
d’admission observé au cours de notre étude est un
facteur péjoratif pour une prise en charge efficace des
patients avec comme corollaire une influence négative
sur la survie de ceux-ci. En outre, nous avons constaté
que le bas niveau d’instruction était associé de
manière significative à la survie de nos patients. Ce
fait a déjà été évoqué par Siddiqui et al [18].
12
ANNALES DE L’UNIVERSITE DE BANGUI
Série D, VOL. 2, N°001 / Juin 2016 -
Pour l’itinéraire thérapeutique des patients, 45,6% des
praticiens au cours de cette étude avaient affirmé
recevoir régulièrement des malades ayant déjà
séjourné chez des tradithérapeutes. Il s’agit d’un fait
communautaire africain qui s’expliquerait par le poids
de la tradition avec les croyances aux origines
maléfiques des symptômes d’AVC. Notons que Maïga
et al. avaient remarqué que 90,6% des soignants
hospitalisaient les patients dans leurs propres
structures et que seulement 9,4% les adressaient
systématiquement à un niveau supérieur de la
pyramide sanitaire [19]. Ce qui se traduit par le non
référencement systématique dans le service spécialisé
(neurologie) comme constaté dans ce travail. D’où le
retard occasionné dans la prise en charge et par
conséquent une augmentation du taux de mortalité liée
cette pathologie. Cet état de fait corrobore les
assertions qui ont été évoquées par certains auteurs sur
le déficit important des connaissances sur les AVC
[20].
Les déterminants pré-hospitaliers associés à la
morbidité des AVC indépendamment du délai
d’admission étaient l’HTA et les antécédents d’AVC.
Dans la littérature, l’HTA a été reconnue comme le
plus puissant des facteurs de risque de tous les types
d’AVC avec un risque relatif évalué à 4 dans les
infarctus cérébraux [7,8,12,19,21]. Par ailleurs, elle
été étiquetée comme la principale étiologie des AVC
hémorragiques en Mauritanie [7]. Dans notre
échantillon lors de l’analyse de régression logistique,
l’HTA n’était pas associée de manière statistiquement
significative à la survie. Ce qui pourrait être expliqué
par une bonne prise en charge de l’HTA sévère chez
les patients victimes d’AVC pendant l’hospitalisation.
Nous concluons que l’HTA ne serait pas cause de la
mortalité liée aux AVC. L’antécédent d’AVC dans
notre étude était l’un des déterminants pré-hospitaliers
le plus fréquemment retrouvé. Il était aussi associé de
manière statistiquement significative à la survie de nos
patients. Ce constat n’a pas été encore rapporté dans la
littérature en dehors du fait qu’il est reconnu comme
seulement facteur de risque des AVC [22]. Les autres
facteurs de risque tels diabète, cardiopathies,
hypercholestérolémie n’ont pas d’influence sur la
mortalité liée aux AVC dans notre travail.
Concernant les déterminants hospitaliers, les troubles
de la déglutition, le sepsis et les escarres étaient
significativement associés à la mortalité liée aux
AVC. Les troubles de la déglutition étaient observés
deux fois plus chez des patients admis au-delà d’un
jour. Nos résultats sont comparables à ceux de la
littérature [23,24]. Notons que ces troubles sont
souvent sous-estimés [25] alors qu’ils peuvent
entrainer des infections pulmonaires (pneumopathie
d’inhalation) qui seraient à l’origine d’une mortalité
importante comme rapportée dans d’autres séries [26-
28] avec des périodicités variant de la première
semaine au premier mois.
Le handicap fonctionnel évalué par le score de Rankin
à un mois était sévère aussi bien chez les patients pris
en charge plus précocement que chez ceux dont la
prise en charge s’était faite au-delà d’un jour. Ce
constat de sévérité du handicap fonctionnel a été fait
par Adoukonou et al. en 2013 au Bénin [29]. Par
ailleurs, Sène Diouf et al., au Sénégal [30] avait fait
les mêmes observations en utilisant une variante qui
est l’index de Barthel [31]. L’insuffisance des
ressources humaines et matérielles en matière de
rééducation fonctionnelle dans notre contrée
expliqueraient en partie les difficultés d’une meilleure
prise en charge qui influerait sur l’incapacité
fonctionnelle de nos patients.
Le taux de décès à un mois variait de 29,87 à 39,74%
suivant le délai d’admission inférieur ou supérieur à 1
jour avec une courbe de survie bien meilleure chez les
patients admis dans un délai inférieur à 1 jour. Nos
résultats corroborent ceux rapportés en Afrique sub-
saharienne et au Canada [15,32,33]. Tout cela reflète
la gravité de la maladie [10] qui nécessite une prise en
charge précoce et une structure adaptée comme une
unité de neuro-vasculaire qui fait défaut dans notre
pratique. Ce qui pourrait améliorer un délai de survie
meilleur comme nous l’avons constaté dans le groupe
des patients pris en charge précocement.
Conclusion
Les résultats de notre étude ont montré que le délai
d’admission en milieu hospitalier des patients victimes
d’AVC constitue un facteur pronostique. L’absence
d’imagerie cérébrale pouvant confirmer ou éliminer le
diagnostic clinique d’AVC et préciser le type est la
faiblesse la plus importante de notre travail. La prise
en charge tardive des patients augmente le taux de
mortalité lié à cette pathologie. La gravité de l’AVC
avec la forte mortalité qu’elle entraîne justifient que
soit amélioré le plateau technique. La meilleure prise
en charge de ces AVC à la phase aiguë et
l’amélioration du handicap fonctionnel lié à cette
pathologie passent par l’ouverture d’une unité neuro-
vasculaire très fortement recommandée.
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